Câncer colorretal com metástases síncronas limitadas ao fígado: um estudo de coorte inicial de vias de tratamento padronizadas (CoSMIC)

Os pacientes que apresentam doença hepática metastática após o tratamento da doença primária (denominada doença metacrônica) recebem cuidados focados nesta nova doença metastática. Em contraste, o manejo de pacientes que apresentam câncer colorretal e metástases hepáticas concomitantes (metástases síncronas) é mais complexo. Esses pacientes podem ter uma biologia de câncer menos favorável e, portanto, podem ser menos propensos a se tornarem sobreviventes a longo prazo. Logicamente, o manejo de pacientes com câncer colorretal com metástases sincrônicas pode ser dicotomizado entre aqueles com doença hepática juntamente com doença metastática extra-hepática e aqueles com doença metastática limitada ao fígado. Na primeira categoria, a quimioterapia sistêmica é o esteio do tratamento defendido nas diretrizes atuais para pacientes com doença metastática avançada em vários locais (hepático e metastático sistêmico) de origem do câncer colorretal.

A segunda categoria de pacientes com metástases síncronas limitadas ao fígado representa um problema de manejo clínico complexo e comum. O manejo tradicional (referido de forma variada como abordagem clássica ou estagiada) compreendia a ressecção do tumor primário colorretal seguida de quimioterapia adjuvante com a ressecção hepática sendo realizada como uma operação subsequente. Avanços em cirurgia, anestesia e cuidados intensivos tornaram duas opções alternativas viáveis ​​para pacientes com doença sincrônica. A primeira é a ressecção síncrona das metástases hepáticas e do primário colorretal. Isso tem o atrativo de remover a carga tumoral macroscópica com uma única operação. No entanto, a morbidade da ressecção hepática complexa combinada com a ressecção intestinal maior pode ser considerável e há alguma evidência de um efeito negativo na sobrevida livre de progressão. A segunda opção no manejo da doença síncrona é a ressecção da doença metastática hepática como primeiro passo, denominada abordagem reversa ou hepática primeiro. A primeira cirurgia hepática para controlar o câncer colorretal síncrono e a doença metastática hepática tornou-se mais amplamente utilizada devido aos desenvolvimentos oncológicos e técnicos. Oncologicamente, a evidência de melhor resultado no câncer retal localmente avançado tratado por quimiorradioterapia pré-operatória antes da ressecção cirúrgica cria uma "janela" potencial na qual a ressecção hepática pode ser realizada. O desenvolvimento técnico do stent colônico permite que os sintomas associados ao câncer retal, como obstrução parcial, sejam paliados sem recorrer a cirurgia intestinal de urgência. A estratégia de primeiro fígado pode ser oncologicamente vantajosa se a doença metastática hepática, em vez do câncer primário, der origem a metástase sistêmica - embora isso não esteja estabelecido. Outro benefício potencialmente importante da abordagem do fígado primeiro é que a cirurgia pélvica pode ser evitada ou menos extensa em pacientes com tumores retais com resposta endoscópica, radiológica e clínica completa à quimiorradioterapia.

Atualmente, as evidências são inadequadas para informar a seleção do tratamento para pacientes com câncer colorretal com metástases hepáticas sincrônicas limitadas ao fígado. Especificamente, nesses pacientes, os caminhos ideais não são definidos e há uma escassez de fatores de definição de coorte registrados prospectivamente que influenciam a seleção ou o resultado do tratamento. Dadas as permutações de tratamento a serem compreendidas, um estudo de coorte inicial nos permitiria entender os resultados dos pacientes em função das decisões clínicas e das características do paciente/doença. Ao limitar os cuidados disponíveis para os pacientes a um caminho comum informado por evidências, as fontes de variação do tratamento podem ser minimizadas e, dentro de um projeto prospectivo, a qualidade dos dados pode ser otimizada em relação às características do paciente e do tratamento.

Após consentimento informado e recrutamento, os dados serão coletados em pacientes com câncer colorretal com metástases hepáticas limitadas ao fígado, incluindo variáveis ​​do paciente, seleção do tratamento, fatores que influenciam o tratamento, morbidade relacionada ao tratamento e resultado. A modelagem de regressão dos resultados permitirá que as influências dos fatores do paciente e do tratamento sobre os resultados sejam quantificadas. Os padrões de tomada de decisão clínica ajudarão a entender as características dos pacientes para os quais existe ou não o equilíbrio.