Kolorektální karcinom se synchronními metastázami omezenými na játra: počáteční kohortová studie standardizovaných cest péče (CoSMIC)

Pacienti, u kterých se po léčbě primárního (tzv. metachronního onemocnění) objeví metastatické onemocnění jater, dostávají péči zaměřenou na toto nové metastatické onemocnění. Naproti tomu léčba pacientů s kolorektálním karcinomem a souběžnými jaterními metastázami (synchronní metastázy) je složitější. Tito pacienti mohou mít méně příznivou biologii rakoviny, a proto může být méně pravděpodobné, že se stanou dlouhodobě přeživšími. Logicky lze léčbu pacientů s kolorektálním karcinomem se synchronními metastázami rozdělit na pacienty s jaterním onemocněním spolu s extrahepatálním metastatickým onemocněním a pacienty s metastatickým onemocněním omezeným na játra. V první kategorii je systémová chemoterapie základem léčby obhajované v současných doporučených postupech pro pacienty s pokročilým vícemístným metastatickým (jaterním a systémovým metastatickým) onemocněním původem z kolorektálního karcinomu.

Druhá kategorie pacientů se synchronními metastázami omezenými na játra představuje komplexní a běžný problém klinické léčby. Tradiční léčba (označovaná různě jako klasický nebo stupňovaný přístup) zahrnovala resekci kolorektálního primárního tumoru s následnou adjuvantní chemoterapií s resekcí jater jako následnou operací. Pokroky v chirurgii, anestezii a kritické péči umožnily pacientům se synchronním onemocněním dvě alternativní možnosti. První je synchronní resekce jaterních metastáz a kolorektálního primárního. To má přitažlivost v odstranění makroskopické nádorové zátěže jedinou operací. Morbidita komplexní resekce jater v kombinaci s resekcí velkého střeva však může být značná a existují určité důkazy o negativním vlivu na přežití bez progrese. Druhou možností v managementu synchronního onemocnění je resekce jaterního metastatického onemocnění jako první krok, označovaný jako reverzní nebo jaterní přístup. Chirurgie na prvním místě na játrech k léčbě synchronního kolorektálního karcinomu a jaterního metastatického onemocnění se v důsledku onkologického a technického vývoje rozšířila. Onkologicky důkaz o zlepšeném výsledku u lokálně pokročilého karcinomu rekta léčeného předoperační chemoradioterapií před chirurgickou resekcí vytváří potenciální „okno“, ve kterém lze provést resekci jater. Technický vývoj stentování tlustého střeva umožňuje zmírnit symptomy spojené s rakovinou rekta, jako je částečná obstrukce, bez nutnosti urgentní operace střev. Strategie na prvním místě jater může být onkologicky výhodná, pokud k systémové metastáze vede spíše metastatické onemocnění jater než primární rakovina – ačkoli to není prokázáno. Dalším potenciálně důležitým přínosem přístupu na prvním místě jater je to, že u pacientů s rektálními tumory s kompletní endoskopickou, radiologickou a klinickou odpovědí na chemoradioterapii je možné se vyhnout operaci pánve, nebo ji může být méně rozsáhlá.

V současné době nejsou dostatečné důkazy k informování o výběru léčby pacientů s kolorektálním karcinomem se synchronními jaterními metastázami omezenými na játra. Konkrétně u těchto pacientů nejsou definovány optimální cesty a existuje nedostatek prospektivně zaznamenaných faktorů definujících kohortu ovlivňujících výběr nebo výsledek léčby. Vzhledem k obměnám léčby, kterým je třeba porozumět, by nám úvodní kohortová studie umožnila porozumět výsledkům pacientů jako funkci klinických rozhodnutí a charakteristik pacienta/onemocnění. Omezením péče dostupné pro pacienty na běžnou cestu založenou na důkazech lze minimalizovat zdroje variací léčby a v rámci prospektivního návrhu optimalizovat kvalitu dat s ohledem na charakteristiky pacienta a léčby.

Po informovaném souhlasu a náboru budou shromážděny údaje o pacientech s kolorektálním karcinomem s jaterními metastázami omezenými na játra, včetně proměnných pacientů, výběru léčby, faktorů ovlivňujících léčbu, morbidity související s léčbou a výsledku. Regresní modelování nálezů umožní kvantifikovat vlivy pacientů a léčebných faktorů na výsledky. Vzorce klinického rozhodování pomohou porozumět charakteristikám pacientů, u kterých rovnováha existuje nebo chybí.