Darmkrebs mit leberbegrenzten synchronen Metastasen: eine anfängliche Kohortenstudie zu standardisierten Behandlungspfaden (CoSMIC)

Patienten, die sich nach der Behandlung der primären (als metachrone Erkrankung bezeichneten) metastasierten Lebererkrankung vorstellen, erhalten eine Behandlung, die sich auf diese neue metastasierende Erkrankung konzentriert. Im Gegensatz dazu ist die Behandlung von Patienten mit Darmkrebs und gleichzeitigen Lebermetastasen (synchrone Metastasen) komplexer. Diese Patienten haben möglicherweise eine weniger günstige Krebsbiologie und werden daher mit geringerer Wahrscheinlichkeit zu Langzeitüberlebenden. Logischerweise kann die Behandlung von Patienten mit kolorektalem Karzinom mit synchronen Metastasen dichotomisiert werden in Patienten mit Lebererkrankungen zusammen mit extrahepatischen Metastasen und Patienten mit leberbegrenzten Metastasen. In der ersten Kategorie ist die systemische Chemotherapie die Hauptstütze der Behandlung, die in den aktuellen Leitlinien für Patienten mit fortgeschrittener, an mehreren Stellen metastasierender (Leber- und systemischer Metastasierung) Krankheit kolorektalen Karzinoms befürwortet wird.

Die zweite Kategorie von Patienten mit leberbegrenzten synchronen Metastasen stellt ein komplexes und häufiges klinisches Behandlungsproblem dar. Das traditionelle Management (verschiedentlich als klassischer oder stufenweiser Ansatz bezeichnet) umfasste die Resektion des kolorektalen Primärtumors, gefolgt von einer adjuvanten Chemotherapie, wobei als nachfolgende Operation eine Leberresektion durchgeführt wurde. Fortschritte in Chirurgie, Anästhesie und Intensivpflege haben zwei alternative Optionen für Patienten mit synchroner Erkrankung möglich gemacht. Die erste ist die synchrone Resektion der Lebermetastasen und des kolorektalen Primärtumors. Dies hat den Reiz, die makroskopische Tumorlast mit einer einzigen Operation zu beseitigen. Die Morbidität einer komplexen Leberresektion in Kombination mit einer großen Darmresektion kann jedoch beträchtlich sein, und es gibt Hinweise auf eine negative Auswirkung auf das progressionsfreie Überleben. Die zweite Option bei der Behandlung einer synchronen Erkrankung ist die Resektion der metastasierten Lebererkrankung als erster Schritt, der so genannte Reverse- oder Leber-zuerst-Ansatz. Die Leber-zuerst-Operation zur Behandlung von synchronem Darmkrebs und Lebermetastasen wird aufgrund onkologischer und technischer Entwicklungen immer häufiger eingesetzt. Onkologisch schafft der Nachweis eines verbesserten Ergebnisses bei lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom, das vor der chirurgischen Resektion mit präoperativer Chemo-Radiotherapie behandelt wurde, ein potenzielles "Fenster", in dem eine Leberresektion durchgeführt werden kann. Die technische Entwicklung des Kolonstentings ermöglicht die Linderung von Rektumkarzinom-Symptomen wie partieller Obstruktion ohne dringende Darmoperation. Die Leber-zuerst-Strategie kann onkologisch vorteilhaft sein, wenn eine Lebermetastasierung anstelle des primären Krebses zu einer systemischen Metastasierung führt – obwohl dies nicht nachgewiesen ist. Ein weiterer potenziell wichtiger Vorteil des Leber-zuerst-Ansatzes besteht darin, dass eine Beckenoperation bei Patienten mit Rektaltumoren mit vollständigem endoskopischen, radiologischen und klinischen Ansprechen auf die Chemo-Radiotherapie entweder vermieden oder weniger ausgedehnt werden kann.

Derzeit ist die Evidenz unzureichend, um die Auswahl der Behandlung für Patienten mit Darmkrebs mit synchron leberbegrenzten Lebermetastasen zu treffen. Insbesondere bei diesen Patienten sind keine optimalen Pfade definiert und es gibt einen Mangel an prospektiv aufgezeichneten kohortendefinierenden Faktoren, die die Behandlungsauswahl oder das Ergebnis beeinflussen. In Anbetracht der zu verstehenden Behandlungspermutationen würde uns eine Inception-Kohortenstudie ermöglichen, die Patientenergebnisse als Funktion klinischer Entscheidungen und Patienten-/Krankheitsmerkmale zu verstehen. Durch die Beschränkung der den Patienten zur Verfügung stehenden Versorgung auf einen gemeinsamen evidenzbasierten Weg können Quellen für Behandlungsvariationen minimiert und innerhalb eines prospektiven Designs die Datenqualität in Bezug auf Patienten- und Behandlungsmerkmale optimiert werden.

Nach Aufklärung und Rekrutierung werden Daten zu Patienten mit Darmkrebs mit leberbegrenzten Lebermetastasen gesammelt, einschließlich Patientenvariablen, Behandlungsauswahl, Faktoren, die die Behandlung beeinflussen, behandlungsbedingter Morbidität und Ergebnis. Die Regressionsmodellierung der Befunde ermöglicht die Quantifizierung der Einflüsse von Patienten- und Behandlungsfaktoren auf die Ergebnisse. Muster der klinischen Entscheidungsfindung werden helfen, die Charakteristika von Patienten zu verstehen, bei denen Equipoise vorhanden ist oder fehlt.