Kolorektal kreft med leverbegrensede synkrone metastaser: en begynnende kohortstudie av standardiserte omsorgsveier (CoSMIC)

Pasienter som har metastatisk leversykdom etter behandling av den primære (kalt metakron sykdom) får omsorg fokusert på denne nye metastaserende sykdommen. I motsetning til dette er behandlingen av pasienter som har kolorektal kreft og samtidige levermetastaser (synkron metastaser) mer kompleks. Disse pasientene kan ha mindre gunstig kreftbiologi og kan derfor ha mindre sannsynlighet for å bli langtidsoverlevere. Logisk sett kan behandlingen av pasienter med tykktarmskreft med synkrone metastaser dikotomiseres i de med leversykdom sammen med ekstrahepatisk metastatisk sykdom og de med leverbegrenset metastatisk sykdom. I den første kategorien er systemisk kjemoterapi bærebjelken i behandlingen som foreslås i gjeldende retningslinjer for pasienter med avansert multi-site metastatisk (lever og systemisk metastatisk) sykdom av kolorektal kreft opprinnelse.

Den andre kategorien av pasienter med leverbegrensede synkrone metastaser representerer et komplekst og vanlig klinisk behandlingsproblem. Tradisjonell behandling (referert til som den klassiske eller trinnvise tilnærmingen) omfattet reseksjon av den kolorektale primærtumoren etterfulgt av adjuvant kjemoterapi med leverreseksjon som en påfølgende operasjon. Fremskritt innen kirurgi, anestesi og kritisk behandling har gjort to alternative alternativer mulige for pasienter med synkron sykdom. Den første er synkron reseksjon av levermetastaser og kolorektal primær. Dette har tiltrekningen av å fjerne den makroskopiske tumorbyrden med en enkelt operasjon. Sykeligheten ved kompleks leverreseksjon kombinert med større tarmreseksjon kan imidlertid være betydelig, og det er noen bevis på en negativ effekt på progresjonsfri overlevelse. Det andre alternativet i behandlingen av synkron sykdom er reseksjon av levermetastatisk sykdom som det første trinnet, kalt omvendt eller lever-først tilnærming. Lever-første kirurgi for å håndtere synkron kolorektal kreft og levermetastatisk sykdom har blitt mer utbredt på grunn av onkologisk og teknisk utvikling. Onkologisk sett skaper bevis på forbedret resultat ved lokalt avansert rektalkreft behandlet med preoperativ kjemo-strålebehandling før kirurgisk reseksjon et potensielt "vindu" der leverreseksjon kan foretas. Den tekniske utviklingen av tykktarmsstenting tillater at symptomer assosiert med endetarmskreft som delvis obstruksjon kan lindres uten å ty til akutt tarmkirurgi. Lever-først-strategien kan være onkologisk fordelaktig dersom levermetastatisk sykdom i stedet for primærkreft gir opphav til systemisk metastase - selv om dette ikke er etablert. En ytterligere potensielt viktig fordel med lever-først-tilnærmingen er at bekkenkirurgi kan enten unngås eller mindre omfattende hos pasienter med rektale svulster med en fullstendig endoskopisk, radiologisk og klinisk respons på kjemo-strålebehandling.

Foreløpig er bevis utilstrekkelig for å informere valg av behandling for pasienter med tykktarmskreft med synkrone leverbegrensede levermetastaser. Spesifikt, hos disse pasientene er ikke optimale veier definert, og det er mangel på prospektivt registrerte kohortdefinerende faktorer som påvirker behandlingsvalg eller -resultat. Gitt behandlingspermutasjonene som skal forstås, vil en begynnende kohortstudie tillate oss å forstå pasientresultater som en funksjon av kliniske beslutninger og pasient/sykdoms egenskaper. Ved å begrense behandling som er tilgjengelig for pasienter til en felles evidensinformert vei, kan kilder til behandlingsvariasjon minimeres, og innenfor et prospektivt design kan datakvaliteten optimaliseres med hensyn til pasient- og behandlingsegenskaper.

Etter informert samtykke og rekruttering vil det bli samlet inn data om pasienter med tykktarmskreft med leverbegrensede levermetastaser inkludert pasientvariabler, behandlingsvalg, faktorer som påvirker behandlingen, behandlingsrelatert sykelighet og utfall. Regresjonsmodellering av funn vil tillate at påvirkning av pasient- og behandlingsfaktorer på utfall kan kvantifiseres. Mønstre for klinisk beslutningstaking vil bidra til å forstå egenskapene til pasienter som har likevekt eller mangler.