Cáncer colorrectal con metástasis sincrónicas limitadas al hígado: un estudio de cohorte inicial de vías de atención estandarizadas (CoSMIC)

Los pacientes que presentan enfermedad hepática metastásica después del tratamiento de la enfermedad primaria (denominada enfermedad metacrónica) reciben atención centrada en esta nueva enfermedad metastásica. Por el contrario, el tratamiento de los pacientes que presentan cáncer colorrectal y metástasis hepáticas concurrentes (metástasis sincrónicas) es más complejo. Estos pacientes pueden tener una biología del cáncer menos favorable y, por lo tanto, es menos probable que se conviertan en sobrevivientes a largo plazo. Lógicamente, el manejo de los pacientes con cáncer colorrectal con metástasis sincrónicas se puede dicotomizar en aquellos con enfermedad hepática junto con enfermedad metastásica extrahepática y aquellos con enfermedad metastásica limitada al hígado. En la primera categoría, la quimioterapia sistémica es el pilar del tratamiento recomendado en las guías actuales para pacientes con enfermedad metastásica avanzada en múltiples sitios (metastásica hepática y sistémica) de origen de cáncer colorrectal.

La segunda categoría de pacientes con metástasis sincrónicas limitadas al hígado representa un problema de manejo clínico complejo y común. El tratamiento tradicional (denominado de diversas maneras como el enfoque clásico o por etapas) comprendía la resección del tumor colorrectal primario seguida de quimioterapia adyuvante y la resección hepática se realizaba como una operación posterior. Los avances en cirugía, anestesia y cuidados intensivos han hecho viables dos opciones alternativas para los pacientes con enfermedad sincrónica. El primero es la resección sincrónica de las metástasis hepáticas y el primario colorrectal. Esto tiene el atractivo de eliminar la carga tumoral macroscópica con una sola operación. Sin embargo, la morbilidad de la resección hepática compleja combinada con una resección intestinal mayor puede ser considerable y existe cierta evidencia de un efecto negativo sobre la supervivencia libre de progresión. La segunda opción en el tratamiento de la enfermedad sincrónica es la resección de la enfermedad metastásica del hígado como primer paso, denominado enfoque inverso o de hígado primero. La cirugía primero en el hígado para controlar el cáncer colorrectal sincrónico y la enfermedad metastásica hepática se ha utilizado más ampliamente debido a los avances oncológicos y técnicos. Oncológicamente, la evidencia de mejores resultados en el cáncer de recto localmente avanzado tratado con quimiorradioterapia preoperatoria antes de la resección quirúrgica crea una "ventana" potencial en la que se puede realizar la resección hepática. El desarrollo técnico de la colocación de stent colónico permite paliar los síntomas asociados con el cáncer de recto, como la obstrucción parcial, sin recurrir a una cirugía intestinal urgente. La estrategia del hígado primero puede ser oncológicamente ventajosa si la enfermedad metastásica hepática en lugar del cáncer primario da lugar a metástasis sistémicas, aunque esto no está establecido. Otro beneficio potencialmente importante del enfoque primero en el hígado es que la cirugía pélvica puede evitarse o ser menos extensa en pacientes con tumores rectales con una respuesta endoscópica, radiológica y clínica completa a la quimiorradioterapia.

Actualmente, la evidencia es inadecuada para informar la selección del tratamiento para pacientes con cáncer colorrectal con metástasis hepáticas sincrónicas limitadas al hígado. Específicamente, en estos pacientes, las vías óptimas no están definidas y hay una escasez de factores definidores de cohortes registrados prospectivamente que influyan en la selección del tratamiento o el resultado. Dadas las permutaciones de tratamiento que deben comprenderse, un estudio de cohorte inicial nos permitiría comprender los resultados de los pacientes en función de las decisiones clínicas y las características del paciente/enfermedad. Al limitar la atención disponible para los pacientes a una vía común basada en la evidencia, se pueden minimizar las fuentes de variación del tratamiento y, dentro de un diseño prospectivo, se puede optimizar la calidad de los datos con respecto a las características del paciente y del tratamiento.

Tras el consentimiento informado y el reclutamiento, se recopilarán datos sobre pacientes con cáncer colorrectal con metástasis hepáticas limitadas al hígado, incluidas las variables del paciente, la selección del tratamiento, los factores que influyen en el tratamiento, la morbilidad relacionada con el tratamiento y el resultado. El modelo de regresión de los hallazgos permitirá cuantificar las influencias de los factores del paciente y del tratamiento sobre los resultados. Los patrones de toma de decisiones clínicas ayudarán a comprender las características de los pacientes para quienes existe o no existe equilibrio.