Cancro del colon-retto con metastasi sincrone limitate al fegato: uno studio di coorte iniziale di percorsi di cura standardizzati (CoSMIC)

I pazienti che presentano una malattia epatica metastatica dopo il trattamento della malattia primaria (definita malattia metacrona) ricevono cure focalizzate su questa nuova malattia metastatica. Al contrario, la gestione dei pazienti che presentano cancro del colon-retto e concomitanti metastasi epatiche (metastasi sincrone) è più complessa. Questi pazienti possono avere una biologia del cancro meno favorevole e quindi possono avere meno probabilità di sopravvivere a lungo termine. Logicamente, la gestione dei pazienti con carcinoma del colon-retto con metastasi sincrone può essere dicotomizzata in quelli con malattia epatica insieme a malattia metastatica extra-epatica e quelli con malattia metastatica limitata al fegato. Nella prima categoria, la chemioterapia sistemica è il cardine del trattamento sostenuto nelle attuali linee guida per i pazienti con malattia metastatica multisito avanzata (metastatica epatica e sistemica) di origine del cancro del colon-retto.

La seconda categoria di pazienti con metastasi sincrone limitate al fegato rappresenta un problema di gestione clinica complesso e comune. La gestione tradizionale (indicata in vari modi come approccio classico o graduale) comprendeva la resezione del tumore primario colorettale seguita da chemioterapia adiuvante con resezione epatica intrapresa come operazione successiva. I progressi in chirurgia, anestesia e terapia intensiva hanno reso possibili due opzioni alternative per i pazienti con malattia sincrona. Il primo è la resezione sincrona delle metastasi epatiche e del colon-retto primario. Questo ha l'attrazione di rimuovere il carico tumorale macroscopico con una singola operazione. Tuttavia, la morbilità della resezione epatica complessa combinata con la resezione intestinale maggiore può essere considerevole e vi sono alcune prove di un effetto negativo sulla sopravvivenza libera da progressione. La seconda opzione nella gestione della malattia sincrona è la resezione della malattia metastatica epatica come primo passo, definito approccio inverso o fegato-primo. La chirurgia epatica per la gestione del cancro del colon-retto sincrono e della malattia metastatica del fegato è diventata più ampiamente utilizzata a causa degli sviluppi oncologici e tecnici. Dal punto di vista oncologico, l'evidenza di un miglioramento dell'esito nel carcinoma del retto localmente avanzato trattato con chemio-radioterapia preoperatoria prima della resezione chirurgica crea una potenziale "finestra" in cui può essere intrapresa la resezione epatica. Lo sviluppo tecnico dello stenting del colon consente di attenuare i sintomi associati al cancro del retto, come l'ostruzione parziale, senza ricorrere alla chirurgia intestinale urgente. La strategia del primo fegato può essere oncologicamente vantaggiosa se la malattia metastatica del fegato piuttosto che il cancro primario dà origine a metastasi sistemiche, sebbene ciò non sia stabilito. Un ulteriore vantaggio potenzialmente importante dell'approccio liver-first è che la chirurgia pelvica può essere evitata o meno estesa nei pazienti con tumori del retto con una risposta endoscopica, radiologica e clinica completa alla chemio-radioterapia.

Attualmente, le prove sono inadeguate per informare la selezione del trattamento per i pazienti con carcinoma del colon-retto con metastasi epatiche limitate al fegato sincrone. Nello specifico, in questi pazienti, i percorsi ottimali non sono definiti e vi è una carenza di fattori di definizione di coorte registrati in modo prospettico che influenzano la selezione o l'esito del trattamento. Date le permutazioni terapeutiche da comprendere, uno studio di coorte iniziale ci consentirebbe di comprendere gli esiti dei pazienti in funzione delle decisioni cliniche e delle caratteristiche del paziente/malattia. Limitando le cure disponibili per i pazienti a un percorso comune basato sull'evidenza, le fonti di variazione del trattamento possono essere ridotte al minimo e, all'interno di un progetto prospettico, la qualità dei dati può essere ottimizzata rispetto alle caratteristiche del paziente e del trattamento.

Dopo il consenso informato e il reclutamento, saranno raccolti dati su pazienti con carcinoma del colon-retto con metastasi epatiche limitate al fegato, comprese le variabili del paziente, la selezione del trattamento, i fattori che influenzano il trattamento, la morbilità correlata al trattamento e l'esito. La modellizzazione della regressione dei risultati consentirà di quantificare le influenze dei fattori del paziente e del trattamento sugli esiti. I modelli del processo decisionale clinico aiuteranno a comprendere le caratteristiche dei pazienti per i quali esiste o è assente l'equilibrio.