HFCWO w sprawie niewydolności oddechowej płuc (HFCWOonAFR)

Zapalenie płuc może zwiększać wydzielanie oskrzeli i zmniejszać czynność śluzowo-rzęskową, powodując w ten sposób niedodmę płuc. Pacjenci z ostrą płucną niewydolnością oddechową otrzymujący wentylację mechaniczną mogą zatem mieć dużą ilość wydzieliny płucnej, co pogarsza higienę oskrzeli, wysycenie oksyhemoglobiny i dopasowanie wentylacji do perfuzji. Funkcja kaszlu jest najważniejsza dla odkrztuszania; jednak kaszel nie jest praktyczny u pacjentów z intubacją dotchawiczą i sedacją. Oscylacje ściany klatki piersiowej o wysokiej częstotliwości (HFCWO) mogą usuwać wydzieliny z dróg oddechowych równie skutecznie, jak konwencjonalna fizykoterapia klatki piersiowej (CCPT). Jednak zapalenie płuc nie jest obecnie wskazaniem do fizjoterapii klatki piersiowej.

HFCWO ściska i rozluźnia ścianę klatki piersiowej, aby wytworzyć oscylującą objętość z płuc, naśladując „minikaszl” i wytwarzając naprężenie ścinające na granicy powietrze-śluz, które zmienia reologię plwociny, poprawiając w ten sposób dystrybucję wentylacji, mieszanie gazów i wymuszony wydech głośność w ciągu jednej sekundy. Większość badań, w których nie wykazano żadnych istotnych skutków, skupiała się na śmiertelności, pobycie w szpitalu, czynności płuc lub BODE (wielowymiarowa 10-punktowa skala wskaźnika masy ciała, ciężkości obturacji dróg oddechowych, duszności ocenianej według zmodyfikowanej Rady ds. Badań Medycznych oraz ocenianej wydolności wysiłkowej) z wynikiem sześciominutowego marszu). Jednak te pomiary wyników nie są związane z natychmiastowymi efektami fizjoterapii klatki piersiowej i mogą na nie wpływać inne czynniki, takie jak ciężkość choroby.

Stanowczo nie zaleca się wykorzystywania ilości plwociny jako miary wyniku HFCWO. Jednak natychmiastowe zmiany krążeniowo-oddechowe w HFCWO nie były badane u pacjentów otrzymujących wentylację mechaniczną, chociaż pomiar ten jest bardziej wyraźny niż czynność płuc i wynik BODE, ponieważ są one niepraktyczne u tych pacjentów. Zmiany w ustawieniach respiratora spowodowane przez HFCWO stanowią problem, gdy pacjenci otrzymują oba rodzaje leczenia jednocześnie. Celem tego badania było zbadanie wpływu HFCWO na pacjentów z zapaleniem płuc i ostrą niewydolnością oddechową otrzymujących wentylację mechaniczną poprzez ocenę natychmiastowych zmian krążeniowo-oddechowych i zmian w początkowych ustawieniach respiratora.

Metody

Badacze przeprowadzili to porównawcze, prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie z pojedynczą ślepą próbą w szpitalu uniwersyteckim. Dorośli pacjenci z zapaleniem płuc powikłanym ostrą niewydolnością oddechową, wymagającym intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej, byli kolejno rekrutowani z Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM) (pojemność 20 łóżek). Zapalenie płuc zdefiniowano jako obecność nowych lub postępujących nacieków w płucach oraz dwa z następujących parametrów: temperatura ciała > 38,3°C lub < 36°C; liczba białych krwinek > 12 000/ml lub < 4 000/ml; ropne wydzieliny z tchawicy bez innych objawów infekcji wymagające leczenia przeciwdrobnoustrojowego. Ostra niewydolność oddechowa została zdefiniowana jako nagły spadek PaO2 < 60 mm Hg (lub wysycenia oksyhemoglobiny tętniczej < 90%) z lub bez PaCO2 > 45 mm Hg.17-19 Wszyscy pacjenci mieli wystarczającą produkcję plwociny, aby wymagać od lekarza zlecenia usunięcia wydzieliny z dróg oddechowych. Ciężkość choroby oceniano za pomocą skali Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II. Zdarzenia niepożądane zostały ocenione przez badaczy i zgłoszone do instytucjonalnej komisji rewizyjnej. Kryteriami wykluczającymi były ciąża, odma opłucnowa, widoczne krwioplucie, niestabilna hemodynamika, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe oraz osoby poddawane poważnym operacjom serca, klatki piersiowej lub jamy brzusznej.

Wszyscy kwalifikujący się pacjenci mieli ostrą płucną niewydolność oddechową i otrzymali intubację dotchawiczą i wentylację mechaniczną, a wszyscy podpisali formularze świadomej zgody. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy badanej (HFCWO) lub kontrolnej (CCPT), ponieważ skuteczność higieny oskrzeli zarówno w przypadku HFCWO, jak i CCPT jest porównywalna4. Pierwsi badacze nie wiedzieli, jaką procedurę otrzymali pacjenci. Lokalna instytucjonalna komisja rewizyjna Chung Shan Medical University Hospital zatwierdziła to badanie (nr. CS13004). Badania eksperymentalne prowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińską.

Aby zapobiec wymiotom w trakcie lub po pielęgnacji klatki piersiowej, wszyscy badani przeszli zabieg godzinę przed lub dwie godziny po karmieniu przez sondę nosowo-żołądkową. Terapię wziewną prowadzono za pomocą aerozolu roztworu 6 ml półsól fizjologiczna przez respirator przed HFCWO lub CCPT.

HFCWO zostało przeprowadzone przy użyciu VestTM Airway Clearance System Model 105 (Hill-Rom, St. Paul, Minnesota) połączonego z kamizelką za pomocą dwóch elastycznych rurek przez przeszkolone pielęgniarki, które nie znały celu badania. Wszystkie pielęgniarki zostały dobrze przeszkolone w zakresie wykonywania zarówno HFCWO, jak i CCPT przed badaniem, ponieważ procedury te są rutynowo wykonywane przez pielęgniarki w instytucji prowadzącej badanie. Każdemu pacjentowi podawano HFCWO przy częstotliwości 10-12 Hz i ustawieniu ciśnienia tętna na 1-2 wybrane ze skali od 1 do 10 (jednostki arbitralne) przez 15 minut. Pacjenci otrzymujący HFCWO byli umieszczani w pozycji siedzącej półwyprostowanej, a pacjenci poddawani CCPT otrzymywali opukiwanie kubkiem dłoni z rękami ustawionymi 3 cale od klatki piersiowej, uderzając w klatkę piersiową ruchem falującym, podczas gdy byli umieszczani w prawym i lewym odleżynie pozycji przez 5-10 minut każda1. Po HFCWO lub CCPT natychmiast wykonano odsysanie przez rurkę dotchawiczą.

Zmiany w początkowych ustawieniach respiratora podczas HFCWO były rejestrowane przez przeszkolone pielęgniarki, sprawdzając panel respiratora przed i po 5, 10 i 15 minutach podczas HFCWO. Zmienne obejmowały szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych (Ppeak), dodatnie ciśnienie wydechowe (PEEP), częstość oddechów (RR), frakcję wdychanego tlenu (FIO2), czas wdechu i ustawienia czułości.

Zmiany odpowiedzi krążeniowo-oddechowej pacjentów mierzono przed i po 5, 10 i 15 minutach podczas oscylacji oraz po 15 minutach od odsysania plwociny. Protokół pomiaru dla grupy CCPT był taki sam jak dla grupy HFCWO, z wyjątkiem tego, że nie wykonywano żadnych pomiarów po 5 lub 10 minutach podczas perkusji, ponieważ pojedyncza pielęgniarka nie była w stanie wykonywać perkusji i rejestrować pomiarów w tym samym czasie.

Wskaźnik szybkiego płytkiego oddechu (RSBI) obliczono w następujący sposób:

RSBI = częstość oddychania (oddechy/minutę)/objętość oddechowa (litry) (1) Wysycenie oksyhemoglobiny mierzono za pomocą pulsoksymetru (SPO2). Dane przedstawiono jako średnią ± odchylenie standardowe (SD) lub medianę (rozstęp międzykwartylowy). Dla każdej zmiennej wyniku porównania zaplanowano a priori. Sparowany test t lub niesparowany test t zastosowano do porównań wewnątrzgrupowych lub międzygrupowych. W przypadku danych nienormalnych zastosowano test Manna-Whitneya. Do porównania proporcji zmiennych kategorycznych między dwiema grupami zastosowano test chi-kwadrat lub dokładny test Fishera. Wartość p mniejszą niż 0,05 uznano za istotną statystycznie. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SAS w wersji 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC) i Microcal Origin w wersji 4.0 (Northampton, MA, USA).