Terapia wysokimi przepływami w leczeniu oddychania Cheyne'a-Stokesa w przewlekłej niewydolności serca (FLOAT-CS)

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (CHF) zaburzenia oddychania podczas snu obejmują głównie dwie różne jednostki: obturacyjny bezdech senny (OSA) i centralny bezdech senny z oddychaniem Cheyne'a-Stokesa (CSA). Będąc chorobą rzadką w populacji ogólnej, CSA występuje z częstością do 40% u pacjentów z CHF.1 Ten wzrost rozpowszechnienia jest spowodowany nakładaniem się patofizjologii. CSA jest wywoływany przez hiperwentylację i wysoce czuły próg bezdechu wywołany hipokapnią, przy czym bezdech jest następnie inicjowany przez niewielkie przejściowe spadki ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (pCO2). Mechanizmy leżące u ich podstaw nie są jeszcze w pełni poznane. Pomimo zaburzeń neurohumoralnych, takich jak zmienione kaskady chemorefleksów (wzmocnione „wzmocnienie pętli” i „wzmocnienie kontrolera”) oraz opóźnienie krążenia, uważa się, że przekrwienie płuc odgrywa rolę w ewolucji CSA. Spowodowany zmniejszonym rzutem serca i/lub upośledzonym wzorcem napełniania lewej komory, wzrost ciśnienia zaklinowania w naczyniach włosowatych płuc (PCWP) z wynikającym z tego śródmiąższowym obrzękiem płuc jest ściśle skorelowany z występowaniem CSA. Ponadto stwierdzono, że ostry wzrost zastoju płucnego w wyniku nocnego przemieszczenia płynu dziobowego do płuc obniża pCO2 podczas snu i predysponuje do CSA. Ponadto obniżone ciśnienie tlenu we krwi stymuluje wydzielanie chemoreceptorów obwodowych i powoduje hiperwentylację typu CSA. I odwrotnie, hiperwentylacja zwiększa skłonność do bezdechów centralnych poprzez zmniejszenie rezerwy CO2. Podkreślając znaczenie hipoksemicznej stymulacji chemoreceptorów w rozwoju CSA, we wcześniejszych badaniach zilustrowano to jako kluczowy element patofizjologiczny u pacjenta z nadciśnieniem płucnym, u którego często występuje hipokapnia, okresowe oddychanie i CSA pomimo prawidłowych wartości ciśnienia zaklinowania naczyń włosowatych. Również u pacjentów z niewydolnością serca wydaje się to być ważne: kilka badań interwencyjnych wykazało przynajmniej częściowe zahamowanie CSR za pomocą tlenoterapii.

Terapia wysokimi przepływami to technika zapewniająca pacjentom wymagającym wspomagania oddychania szereg przepływów ogrzanego, nawilżonego powietrza, dostarczanego przez kaniule donosowe. kaniula nosowa jest w stanie zapewnić odpowiednie natężenie przepływu tlenu, aby całkowicie uniknąć hipoksemii. Zwiększenie wysycenia tlenem wiąże się ze zmniejszoną chemiowrażliwością kłębka szyjnego. Może to dodatkowo pomóc w poprawie ciężkości oddychania Cheyne-Stokesa. Poprzednie badania mogły osiągnąć redukcję AHI o 50% przy użyciu tlenu o przepływie 2 l/min.

W tym samym czasie wentylacja wysokoprzepływowa może osłabić opór wdechowy, potencjalnie dostarczając dodatnie ciśnienie rozszerzające w celu rekrutacji płuc bez powodowania nadmiernego ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej (tylko 3-6 cm H2O, według producenta).

Ale z drugiej strony stwierdzono również, że stan hiperoksemiczny ma pewne niekorzystne konsekwencje, takie jak zwiększenie rozmiaru zawału po zawale mięśnia sercowego, i dlatego należy go unikać.

Badanie FLOAT-CS jest badaniem potwierdzającym słuszność koncepcji, w którym bada się terapię nocną wentylacją wysokoprzepływową z użyciem tlenu (tleno-HFT) jako nowe podejście terapeutyczne dla pacjentów z HFrEF z CSA poprzez zmniejszenie obciążenia hipoksemicznego.

Wentylacja z wysokim przepływem przez kaniulę do nosa z 20-50 l/min mieszaniny otaczającego powietrza i tlenu jest miareczkowana w celu osiągnięcia docelowego przepływu tlenu, który prowadzi do normoksemii zdefiniowanej jako przezskórne nasycenie tlenem (SpO2) między 91% a 98 %. Oczekuje się, że pozwoli to całkowicie uniknąć hipoksemii bez powodowania nadmiernego ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej. Dla jak największego komfortu pacjentów stosowany jest nawilżacz, a mieszanina powietrza i tlenu jest podgrzewana do temperatury 37°C.

Ponadto badanie FLOAT-CS bada efekty hemodynamiczne tlenu-HFT w porównaniu z placebo.

Tak więc pacjenci biorący udział w badaniu są losowo przydzielani w stosunku 1:1 do terapii tlenem-HFT odpowiednio podczas pierwszej lub drugiej nocy badania. W drugą noc otrzymują placebo.

Ponieważ głównym celem tego badania jest leczenie CSA, pacjenci zostaną poddani polisomnografii wewnątrzszpitalnej z pełną opieką w celu oceny parametrów związanych ze snem i zdarzeniami krążeniowo-oddechowymi podczas snu. Pozwala to na ciągłe inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne i częstą analizę gazometrii krwi tętniczej, zapewniając w ten sposób maksymalne bezpieczeństwo pacjenta oraz precyzyjne i szczegółowe zapisy.