Częstość występowania i czynniki ryzyka zakażenia miejsca operowanego po gwoździu śródszpikowym złamań kości udowej i piszczelowej

Złamania trzonu kości udowej i kości piszczelowej są ważnym wyzwaniem stojącym przed chirurgiem ortopedą ze względu na dużą częstość ich występowania oraz duży wpływ społeczny i ekonomiczny. Obecnie obserwowane wzrosty wskaźników urazów wtórnych do wypadków komunikacyjnych, przy pracy, związanych z bronią palną, a także uprawianiem sportu, doprowadziły do ​​znacznego wzrostu częstości występowania tych złamań, zwłaszcza wśród osób młodych i aktywnych zawodowo .

Chociaż istnieją wystandaryzowane kryteria wskazań do leczenia zachowawczego, często zaleca się operację ze względu na lepsze wyniki czynnościowe i krótszy okres rehabilitacji. Gwoździe śródszpikowe (IMN) zostały wprowadzone przez Küntschera w 1939 roku i pozostają metodą z wyboru w leczeniu tych złamań, zarówno zamkniętych, jak i otwartych, zwłaszcza że technika operacyjna jest uważana za prostą, wystandaryzowaną i powtarzalną; nie powoduje poważnych uszkodzeń tkanek miękkich i umożliwia wczesne obciążenie. Technika ta wiąże się z większym stopniem konsolidacji i mniejszą częstością powikłań, do których zalicza się infekcje.

Zakażenie miejsca operowanego (ZMO) po zespoleniu złamania wewnętrznego jest uważane za ciężkie, trudne do leczenia powikłanie i należy pamiętać, że sama obecność implantu sprzyja inwazji bakteryjnej i zmienia miejscową odporność, hamując w ten sposób działanie granulocyty. Ponadto uszkodzenie tkanek miękkich sąsiadujących z ogniskiem złamania również osłabia tę odporność i sprzyja występowaniu infekcji.

Chociaż powikłania są rzadsze niż w przypadku innych metod zespolenia złamania wewnętrznego, mogą wystąpić w okresie pooperacyjnym związanym ze stosowaniem IMN i mogą obejmować ZMO. Jego występowanie znacznie wydłuża czas rekonwalescencji i koszty leczenia oraz pogarsza odległe wyniki funkcjonalne i rehabilitację.

SSI, w tym związane z IMN, są definiowane na szczeblu międzynarodowym zgodnie z kryteriami ustalonymi w Stanach Zjednoczonych (USA) przez National Healthcare Safety Network (NHSN), agencję należącą do Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 8 Organ ten jest odpowiedzialny za działania w zakresie nadzoru nad zakażeniami związanymi z opieką zdrowotną w tym kraju. W Brazylii, podobnie jak w innych krajach, przestrzega się dostosowań dokonanych przez lokalne organy ds. zdrowia i nadzoru epidemiologicznego.

W styczniu 2015 roku NHSN udostępnił dokument z nowymi definicjami SSI, które od tego momentu weszły w życie w USA, z istotnymi zmianami. Okres na zdefiniowanie infekcji związanych z zabiegami zespalania złamań, niezależnie od rodzaju zastosowanego materiału syntezy, wynosił tylko 90 dni, zamiast jednego roku od danych operacji. Jednak dla lepszej oceny niniejszego badania okres nadzoru wynosi jeden rok na zdefiniowanie SSI związanych z IMN.

W literaturze opisano różne przypadki ZMO po zespoleniu złamań kończyn dolnych za pomocą IMN. Większość z nich pochodzi z badań retrospektywnych oraz jako część opisu serii przypadków pacjentów poddanych tej procedurze, z niewielkimi szczegółami dotyczącymi kryteriów stosowanych do definiowania i wyszukiwania przypadków ZMO. Jak dotąd tylko dwa badania prospektywne wykazały występowanie tego powikłania: badania te nie były specjalnie zaprojektowane do oceny ZMO i jedynie powierzchownie opisują jego występowanie, wśród innych powikłań. Do niedawna tylko Gaebler i wsp. w 2000 roku opisali to powikłanie z większym rygorem metodologicznym. Jednak w 2015 roku, z powodu istniejącej luki w wiedzy, trzech autorów opublikowało wyniki badań retrospektywnych, które zostały specjalnie zaprojektowane do oceny ZMO związanych z IMN w korekcji złamań kończyn dolnych. Pomimo niedawnego zainteresowania badaczy tym tematem, nadal nie ma prospektywnych badań specjalnie zaprojektowanych w celu zbadania częstości występowania tego powikłania lub jego czynników ryzyka. Zwłaszcza w Ameryce Łacińskiej nie ma żadnych badań oceniających częstość występowania ZMO po zespoleniu złamań kończyn dolnych za pomocą IMN.

Czynniki ryzyka wystąpienia zakażeń miejsca operowanego ogólnie dzieli się na związane z gospodarzem, środowiskiem operacyjnym oraz mikrobiomem. W przypadku wystąpienia ZMO po zabiegach zespolenia złamania za czynniki ryzyka uważa się również: stopień energii towarzyszącego urazu, stopień uszkodzenia sąsiadujących tkanek miękkich, stopień skażenia miejscowego, czas trwania operacji osteosyntezy oraz status immunologiczny kości. cierpliwy.

Jednakże, szczególnie w odniesieniu do czynników ryzyka związanych z występowaniem ZMO po zespoleniu złamań kończyn dolnych za pomocą IMN, informacje są skąpe, biorąc pod uwagę, że większość badań analizujących częstość występowania tego powikłania nie pozwalała na analizę czynników ryzyka związanych z ich występowaniem. Do 2015 roku tylko Gaebler i in. opublikował wyniki analizy dotyczącej tych czynników ryzyka. Na podstawie badania retrospektywnego doszli do wniosku, że ryzyko nabycia ZMO po wszczepieniu IMN było 22,4 razy wyższe wśród pacjentów z otwartymi złamaniami typu Gustilo III niż wśród pacjentów z innymi typami złamań. Jednak autorzy ci nie ocenili znaczenia innych czynników, które uważa się za związane z występowaniem ZMO po zespoleniu złamania.

Z powodu braku informacji na ten ważny temat, w 2015 roku trzech autorów opublikowało wyniki badań retrospektywnych, które pozwoliły na sformułowanie kilku wniosków. Galvin i wsp. w swoich badaniach dotyczących zamkniętych złamań kości piszczelowej u żołnierzy amerykańskich stwierdzili większą częstość występowania ZMO po IMN u pacjentów, którzy wykazywali niestabilność kliniczną podczas początkowej opieki, chociaż różnica ta nie była istotna statystycznie.

Z kolei Metsemakers i in. stwierdzili, po wstępnej analizie jednoczynnikowej, że wcześniejsze stosowanie zewnętrznych stabilizatorów, występowanie otwartych złamań i stopień narażenia według Gustilo-Andersona byłyby czynnikami związanymi z występowaniem ZMO, podobnie jak dłuższe odstępy czasu między złamaniem a jego unieruchomieniem przez IMN. Należy podkreślić, że autorzy ci nie określili przedziału czasowego, powyżej którego ryzyko zakażenia byłoby większe. Jednak po analizie wielokrotnej regresji logistycznej jedynie uprzednia stabilizacja zewnętrzna pozostała czynnikiem związanym z wystąpieniem ZMO po zespoleniu wewnętrznym złamania IMN. W badaniu przeprowadzonym przez Roussignola i wsp. tylko ciężkość złamania otwartego według klasyfikacji Gustilo-Andersona miała statystycznie istotną korelację z występowaniem infekcji. Inne zmienne, w tym stopień zaawansowania wg klasyfikacji AO, poprzednia stabilizacja zewnętrzna oraz odstęp czasu między złamaniem a jego stabilizacją wewnętrzną nie wykazały korelacji ze zwiększoną częstością występowania ZMO związanego z IMN.

Należy podkreślić, że żadne z cytowanych badań, w których przedstawiono informacje na temat czynników związanych z występowaniem ZMO po zespoleniu złamania za pomocą IMN, nie było prospektywne. Pokazuje to, że w literaturze medycznej wciąż brakuje informacji uzyskanych przy zastosowaniu większego rygoru metodologicznego.