Incidence et facteurs de risque d'infection du site opératoire après enclouage intramédullaire de fractures fémorales et tibiales

Les fractures diaphysaires fémorales et tibiales sont un défi important auquel est confronté le chirurgien orthopédique, en raison de leur incidence élevée et de leur impact social et économique élevé. Actuellement, les augmentations observées des taux de blessures secondaires aux accidents de la circulation, du travail et des armes à feu, ainsi que celles liées à la pratique sportive, ont entraîné une croissance significative de l'incidence de ces fractures, en particulier chez les personnes jeunes et économiquement actives.

Bien qu'il existe des critères standardisés pour les indications de traitement conservateur, la chirurgie est souvent recommandée en raison de ses meilleurs résultats fonctionnels et d'une période de rééducation plus courte. L'enclouage centromédullaire (IMN) a été introduit par Küntscher en 1939 et reste la méthode de choix pour traiter ces fractures, fermées ou ouvertes, notamment parce que la technique chirurgicale est considérée comme simple, standardisée et réplicable ; ne cause pas de dommages majeurs aux tissus mous et permet une mise en charge précoce. Cette technique est associée à un taux de consolidation plus élevé et à une incidence plus faible de complications, parmi lesquelles les infections.

L'infection du site opératoire (ISO) après fixation d'une fracture interne est considérée comme une complication grave et difficile à traiter, et il est important de rappeler que la présence de l'implant lui-même favorise l'invasion bactérienne et altère l'immunité locale, entravant ainsi l'action de granulocytes. De plus, une lésion des tissus mous adjacents au foyer de fracture entrave également cette immunité et favorise la survenue d'infections.

Bien que les complications soient moins fréquentes que dans d'autres méthodes de fixation de fracture interne, elles peuvent survenir pendant la période postopératoire, liée à l'utilisation d'IMN, et celles-ci peuvent inclure des ISO. Sa survenue augmente significativement le temps de récupération et les coûts de traitement, et compromet les résultats fonctionnels à long terme et la rééducation.

Les ISO, y compris celles liées à l'IMN, sont définies au niveau international selon les critères établis aux États-Unis (USA) par le National Healthcare Safety Network (NHSN), une agence appartenant aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 8 Cet organisme est responsable des actions de surveillance des infections liées aux soins de santé dans ce pays. Au Brésil, comme dans d'autres pays, les adaptations faites par les autorités locales de surveillance sanitaire et épidémiologique sont suivies.

En janvier 2015, le NHSN a mis à disposition un document contenant de nouvelles définitions des SSI, qui sont entrées en vigueur aux États-Unis à partir de ce moment, avec des modifications importantes. Le délai de définition des infections liées aux gestes de fixation des fractures, quel que soit le type de matériel de synthèse utilisé, n'est plus que de 90 jours au lieu d'un an à partir des données de la chirurgie. Pour une meilleure évaluation, cependant, pour la présente étude, la période de surveillance reste d'un an pour définir les ISO relatives à l'IMN.

Différentes incidences d'ISO après fixation de fractures des membres inférieurs par IMN ont été rapportées dans la littérature. La plupart d'entre eux sont issus d'études rétrospectives et font partie de la description de séries de cas de patients ayant subi cette intervention, avec peu de détails sur les critères utilisés pour définir et rechercher les cas d'ISO. Seules deux études prospectives ont à ce jour rapporté la survenue de cette complication : ces études n'ont pas été spécifiquement conçues pour évaluer les ISO et ne décrivent que superficiellement sa survenue, entre autres complications. Jusqu'à récemment, seuls Gaebler et al., en 2000, avaient décrit cette complication avec une plus grande rigueur méthodologique. En 2015, cependant, en raison du manque de connaissances existant, trois auteurs ont publié les résultats d'études rétrospectives qui avaient été spécifiquement conçues pour évaluer les ISO liées à l'IMN pour corriger les fractures des membres inférieurs. Malgré cet intérêt récent pour ce sujet parmi les chercheurs, il n'y a toujours pas d'études prospectives spécifiquement conçues pour étudier l'incidence de cette complication ou ses facteurs de risque. En Amérique latine, en particulier, il n'existe aucune étude d'aucune sorte évaluant l'incidence des ISO après fixation des fractures des membres inférieurs à l'aide d'IMN.

Les facteurs de risque de survenue d'infections du site opératoire sont généralement répartis en ceux liés à l'hôte, à l'environnement opératoire et au microbiote. Pour les occurrences d'ISO après des procédures de fixation de fracture, sont également considérés comme des facteurs de risque : le degré d'énergie du traumatisme associé, le degré de lésion des tissus mous adjacents, le degré de contamination locale, la durée de la chirurgie d'ostéosynthèse et le statut immunologique du patient.

Cependant, spécifiquement en ce qui concerne les facteurs de risque liés à la survenue d'ISO après fixation des fractures des membres inférieurs par IMN, les informations sont rares, étant donné que la majorité des études qui ont analysé l'incidence de cette complication n'ont pas permis d'analyser les facteurs de risque relatives à leur survenance. Jusqu'en 2015, seuls Gaebler et al. avait publié les résultats d'une analyse de ces facteurs de risque. Ils ont conclu de leur étude rétrospective que le risque de contracter une ISO après l'implantation d'IMN était 22,4 fois plus élevé chez les patients présentant des fractures ouvertes Gustilo III que chez les patients présentant d'autres types de fractures. Cependant, ces auteurs n'ont pas évalué l'importance d'autres facteurs considérés comme associés à la survenue d'ISO après fixation de la fracture.

En raison du manque d'informations sur ce sujet important, trois auteurs ont publié en 2015 des résultats d'enquêtes rétrospectives qui ont permis de tirer quelques conclusions. Galvin et al., dans leur étude sur les fractures fermées du tibia chez les soldats américains, ont trouvé une incidence plus élevée d'ISO après IMN chez les patients qui présentaient une instabilité clinique lors de la prise en charge initiale, bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative.

À leur tour, Metsemakers et al. a conclu, après une première analyse univariée, que l'utilisation antérieure de fixateurs externes, la survenue de fractures ouvertes et la sévérité de l'exposition selon Gustilo-Anderson seraient des facteurs associés à la survenue d'ISO, de même que des intervalles de temps plus longs entre la fracture et sa fixation via l'IMN. Il faut souligner que ces auteurs n'ont pas défini l'intervalle de temps au-delà duquel le risque d'infection serait plus important. Après analyse de régression logistique multiple, cependant, seule la fixation externe antérieure est restée comme facteur associé à la survenue d'ISO après fixation interne de la fracture avec IMN. Dans l'étude menée par Roussignol et al., seule la sévérité de la fracture ouverte selon la classification de Gustilo-Anderson avait une corrélation statistiquement significative avec les occurrences d'infection. D'autres variables, y compris la gravité selon la classification AO, la fixation externe antérieure et l'intervalle de temps entre la fracture et sa fixation interne n'ont pas présenté de corrélations avec une incidence accrue d'ISO associée à l'IMN.

Il convient de souligner qu'aucune des études citées qui présentaient des informations sur les facteurs associés aux occurrences d'ISO après fixation de fracture par IMN n'était prospective. Cela montre que la littérature médicale manque encore d'informations obtenues avec une plus grande rigueur méthodologique.