Výskyt a rizikové faktory pro infekci místa chirurgického zákroku po intramedulárním hřebování zlomenin stehenní a tibie

Diafyzární zlomeniny stehenní kosti a tibie jsou důležitým problémem, kterému čelí ortopedický chirurg, vzhledem k jejich vysokému výskytu a vysokému sociálnímu a ekonomickému dopadu. V současné době pozorovaný nárůst četnosti sekundárních úrazů při dopravních, pracovních úrazech a úrazech souvisejících se střelnou zbraní a také při sportovní praxi vedl k výraznému nárůstu výskytu těchto zlomenin, zejména u mladých a ekonomicky aktivních jedinců .

Přestože existují standardizovaná kritéria pro indikace konzervativní léčby, je často doporučována operace kvůli lepším funkčním výsledkům a kratší době rehabilitace. Intramedulární hřebování (IMN) zavedl Küntscher v roce 1939 a zůstává metodou volby pro léčbu těchto zlomenin, uzavřených i otevřených, zejména proto, že operační technika je považována za jednoduchou, standardizovanou a replikovatelnou; nezpůsobuje velké poškození měkkých tkání a umožňuje včasné zatížení. Tato technika je spojena s vyšší rychlostí konsolidace a nižším výskytem komplikací, mezi které patří infekce.

Infekce místa chirurgického zákroku (SSI) po vnitřní fixaci zlomeniny je považována za závažnou, těžko léčitelnou komplikaci a je důležité si uvědomit, že přítomnost samotného implantátu podporuje bakteriální invazi a mění lokální imunitu, čímž brání působení granulocyty. Navíc poranění měkkých tkání sousedících s ložiskem zlomeniny také brzdí tuto imunitu a podporuje výskyt infekcí.

Komplikace jsou sice méně časté než u jiných metod vnitřní fixace zlomeniny, ale mohou se vyskytnout v pooperačním období v souvislosti s použitím IMN, mezi které může patřit SSI. Jeho výskyt výrazně prodlužuje dobu rekonvalescence a náklady na léčbu a ohrožuje dlouhodobé funkční výsledky a rehabilitaci.

SSI, včetně těch, které se týkají IMN, jsou definovány mezinárodně v souladu s kritérii stanovenými ve Spojených státech (USA) organizací National Healthcare Safety Network (NHSN), což je agentura patřící k Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC). 8 Tento orgán je v dané zemi odpovědný za dozor nad infekcí související se zdravotní péčí. V Brazílii, stejně jako v jiných zemích, jsou dodržovány úpravy provedené místními orgány pro zdravotní a epidemiologický dozor.

V lednu 2015 NHSN zpřístupnila dokument s novými definicemi SSI, který od tohoto okamžiku vstoupil v platnost v USA, s důležitými změnami. Lhůta pro definování infekcí souvisejících s postupy fixace zlomeniny, bez ohledu na typ použitého syntetického materiálu, se stala pouze 90 dny namísto jednoho roku z údajů ordinace. Pro lepší hodnocení však pro tuto studii zůstává období dozoru jeden rok pro definování SSI souvisejících s IMN.

V literatuře byly popsány různé výskyty SSI po fixaci zlomenin dolních končetin pomocí IMN. Většina z nich pochází z retrospektivních studií a jako součást popisu série případů pacientů, kteří podstoupili tento výkon, s malými podrobnostmi o kritériích používaných pro definování a vyhledávání případů SSI. Výskyt této komplikace zatím uvádějí pouze dvě prospektivní studie: tyto studie nebyly speciálně navrženy pro hodnocení SSI a popisují její výskyt mimo jiné komplikace pouze povrchně. Až donedávna pouze Gaebler et al., v roce 2000, popsali tuto komplikaci s větší metodickou přesností. V roce 2015 však z důvodu existující mezery ve znalostech publikovali tři autoři výsledky retrospektivních studií, které byly speciálně navrženy pro hodnocení SSI souvisejících s IMN pro korekci zlomenin dolních končetin. Navzdory nedávnému zájmu vědců o toto téma stále neexistují žádné prospektivní studie speciálně navržené pro zkoumání výskytu této komplikace nebo jejích rizikových faktorů. Zejména v Latinské Americe neexistují žádné studie jakéhokoli druhu hodnotící výskyt SSI po fixaci zlomenin dolních končetin pomocí IMN.

Rizikové faktory pro výskyt infekcí v místě chirurgického zákroku se obecně dělí na faktory týkající se hostitele, chirurgického prostředí a mikrobioty. Pro výskyt SSI po zákrocích fixace zlomeniny jsou za rizikové faktory považovány také: stupeň energie souvisejícího traumatu, stupeň poranění přilehlých měkkých tkání, stupeň lokální kontaminace, délka operace osteosyntézy a imunologický stav trpěliví.

Avšak konkrétně s ohledem na rizikové faktory související s výskytem SSI po fixaci zlomenin dolních končetin pomocí IMN jsou informace omezené, protože většina studií, které analyzovaly výskyt této komplikace, neumožňovala analýzu rizikových faktorů týkající se jejich výskytu. Do roku 2015 pouze Gaebler a spol. zveřejnila výsledky analýzy těchto rizikových faktorů. Ze své retrospektivní studie došli k závěru, že riziko získání SSI po implantaci IMN bylo 22,4krát vyšší u pacientů s otevřenými zlomeninami Gustilo III než u pacientů s jinými typy zlomenin. Tito autoři však nehodnotili význam dalších faktorů, které jsou považovány za spojené s výskytem SSI po fixaci zlomeniny.

Kvůli nedostatku informací o tomto důležitém tématu publikovali v roce 2015 tři autoři výsledky retrospektivních šetření, které umožnily učinit několik závěrů. Galvin et al. ve své studii o zavřených zlomeninách tibie u amerických vojáků zjistili vyšší výskyt SSI po IMN u pacientů, kteří vykazovali klinickou nestabilitu během počáteční péče, i když tento rozdíl nebyl statisticky významný.

Na druhé straně Metsemakers a kol. po počáteční jednorozměrné analýze dospěl k závěru, že předchozí použití zevních fixátorů, výskyt otevřených zlomenin a závažnost expozice podle Gustilo-Andersona by byly faktory spojené s výskytem SSI, stejně jako by byly delší časové intervaly mezi zlomeninou a její fixací prostřednictvím IMN. Je třeba zdůraznit, že tito autoři nedefinovali časový interval, po jehož překročení by bylo riziko infekce větší. Po vícenásobné logistické regresní analýze však zůstala pouze předchozí zevní fixace jako faktor spojený s výskytem SSI po vnitřní fixaci zlomeniny IMN. Ve studii provedené Roussignolem et al. měla statisticky významnou korelaci s výskytem infekce pouze závažnost otevřené zlomeniny podle Gustilo-Andersonovy klasifikace. Ostatní proměnné, včetně závažnosti podle AO klasifikace, předchozí zevní fixace a časového intervalu mezi zlomeninou a její vnitřní fixací, nevykazovaly korelace se zvýšeným výskytem SSI spojeného s IMN.

Je třeba zdůraznit, že žádná z citovaných studií, které poskytly informace o faktorech spojených s výskytem SSI po fixaci zlomeniny pomocí IMN, nebyla prospektivní. To ukazuje, že v lékařské literatuře stále chybí informace získané pomocí větší metodologické přísnosti.