Incidens og risikofaktorer for infektion på operationsstedet efter intramedullær sømning af lårbens- og skinnebensfrakturer

Diafyse lårbens- og skinnebensfrakturer er en vigtig udfordring for ortopædkirurgen på grund af deres høje forekomst og høje sociale og økonomiske påvirkning. I øjeblikket har de observerede stigninger i antallet af skader sekundært til trafik-, arbejds- og skydevåbenrelaterede ulykker, og også dem, der er relateret til sportsudøvelse, ført til en betydelig vækst i forekomsten af ​​disse frakturer, især blandt unge og økonomisk aktive individer.

Selvom der findes standardiserede kriterier for indikationer for konservativ behandling, anbefales kirurgi ofte på grund af dets bedre funktionelle resultater og kortere genoptræningsperiode. Intramedullær søm (IMN) blev introduceret af Küntscher i 1939 og er fortsat den foretrukne metode til behandling af disse frakturer, både lukkede og åbne, især fordi den kirurgiske teknik anses for at være enkel, standardiseret og replikerbar; forårsager ikke større bløddelsskade og tillader tidlig belastning. Denne teknik er forbundet med en højere konsolideringsrate og lavere forekomst af komplikationer, blandt hvilke infektioner er inkluderet.

Surgical site-infektion (SSI) efter intern frakturfiksering anses for at være en alvorlig, svær at behandle komplikation, og det er vigtigt at huske, at tilstedeværelsen af ​​selve implantatet begunstiger bakteriel invasion og ændrer lokal immunitet og dermed hæmmer virkningen af granulocytter. Derudover hæmmer skader på det bløde væv, der støder op til frakturfokus, også denne immunitet og begunstiger forekomsten af ​​infektioner.

Selvom komplikationer er mindre hyppige end ved andre interne frakturfikseringsmetoder, kan de forekomme i den postoperative periode, relateret til brugen af ​​IMN, og disse kan omfatte SSI. Dets forekomst øger restitutionstiden og behandlingsomkostningerne markant, og det kompromitterer de langsigtede funktionelle resultater og genoptræning.

SSI'er, herunder dem, der er relateret til IMN, er defineret internationalt i overensstemmelse med de kriterier, der er fastsat i USA (USA) af National Healthcare Safety Network (NHSN), et agentur, der tilhører Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 8 Dette organ er ansvarlig for sundhedsrelaterede infektionsovervågningsaktioner i det pågældende land. I Brasilien, som i andre lande, følges tilpasninger foretaget af de lokale sundheds- og epidemiologiske overvågningsmyndigheder.

I januar 2015 stillede NHSN et dokument til rådighed med nye definitioner af SSI, som trådte i kraft i USA fra det øjeblik og fremefter, med vigtige ændringer. Perioden for at definere infektioner i forbindelse med frakturfikseringsprocedurer, uanset hvilken type syntesemateriale, der anvendes, blev kun 90 dage i stedet for et år fra operationens data. For bedre evaluering forbliver overvågningsperioden for nærværende undersøgelse dog et år for at definere SSI'er vedrørende IMN.

Forskellige forekomster af SSI efter fiksering af underekstremitetsfrakturer gennem IMN er blevet rapporteret i litteraturen. De fleste af disse er kommet fra retrospektive undersøgelser og som en del af beskrivelsen af ​​serier af patienter, der har gennemgået denne procedure, med få detaljer om de kriterier, der anvendes til at definere og søge efter SSI-tilfælde. Kun to prospektive undersøgelser har indtil videre rapporteret forekomsten af ​​denne komplikation: Disse undersøgelser var ikke specifikt designet til at evaluere SSI og beskriver kun dens forekomst overfladisk, blandt andre komplikationer. Indtil for nylig var det kun Gaebler et al., i 2000, der havde beskrevet denne komplikation med større metodisk stringens. I 2015 offentliggjorde tre forfattere imidlertid resultaterne fra retrospektive undersøgelser, der var blevet specifikt designet til at evaluere SSI'er relateret til IMN til korrektion af underekstremitetsfrakturer, på grund af den manglende viden, der eksisterede. På trods af denne nylige interesse for dette emne blandt forskere, er der fortsat ingen prospektive undersøgelser, der er specielt designet til at undersøge forekomsten af ​​denne komplikation eller dens risikofaktorer. Især i Latinamerika er der ingen undersøgelser af nogen art, der vurderer forekomsten af ​​SSI efter fiksering af underekstremitetsfrakturer ved hjælp af IMN.

Risikofaktorer for forekomst af infektioner på operationsstedet er generelt opdelt i dem, der vedrører værten, operationsmiljøet og mikrobiotaen. For forekomster af SSI efter frakturfikseringsprocedurer anses følgende også for at være risikofaktorer: energigraden af ​​det tilknyttede traume, graden af ​​skade på det tilstødende bløde væv, grad af lokal kontaminering, varigheden af ​​osteosynteseoperationen og immunologisk status af patient.

Specifikt med hensyn til risikofaktorer relateret til forekomst af SSI efter fiksering af frakturer i underekstremiteterne gennem IMN er informationen imidlertid sparsom, da størstedelen af ​​de undersøgelser, der analyserede forekomsten af ​​denne komplikation, ikke gav mulighed for analyse af risikofaktorerne i forbindelse med deres forekomst. Indtil 2015 var det kun Gaebler et al. havde offentliggjort resultater fra en analyse af disse risikofaktorer. De konkluderede fra deres retrospektive undersøgelse, at risikoen for at få SSI efter implantation af IMN'er var 22,4 gange højere blandt patienter med Gustilo III åbne frakturer end blandt patienter med andre typer frakturer. Disse forfattere vurderede dog ikke betydningen af ​​andre faktorer, der anses for at være forbundet med forekomster af SSI efter frakturfiksering.

På grund af manglen på information om dette vigtige emne offentliggjorde tre forfattere i 2015 resultater fra retrospektive undersøgelser, der muliggjorde nogle få konklusioner. Galvin et al., i deres undersøgelse af lukkede tibiale frakturer hos amerikanske soldater, fandt højere forekomst af SSI efter IMN hos patienter, der viste klinisk ustabilitet under den indledende behandling, selvom denne forskel ikke var statistisk signifikant.

Til gengæld har Metsemakers et al. konkluderede, efter en indledende univariat analyse, at tidligere brug af eksterne fiksatorer, forekomster af åbne frakturer og sværhedsgraden af ​​eksponering ifølge Gustilo-Anderson ville være faktorer forbundet med forekomster af SSI, ligesom større tidsintervaller mellem frakturen og dets fiksering ville være faktorer. gennem IMN. Det skal understreges, at disse forfattere ikke definerede det tidsinterval, over hvilket risikoen for infektion ville være større. Efter multipel logistisk regressionsanalyse var der dog kun tidligere ekstern fiksering tilbage som en faktor forbundet med forekomst af SSI efter intern fiksering af frakturen med IMN. I undersøgelsen udført af Roussignol et al., var det kun sværhedsgraden af ​​det åbne brud ifølge Gustilo-Anderson-klassifikationen, der havde en statistisk signifikant sammenhæng med forekomster af infektion. Andre variabler, herunder sværhedsgraden ifølge AO-klassifikationen, tidligere ekstern fiksering og tidsinterval mellem fraktur og dens interne fiksering viste ikke korrelationer med øget forekomst af SSI forbundet med IMN.

Det skal understreges, at ingen af ​​de citerede undersøgelser, der præsenterede information om faktorerne forbundet med forekomster af SSI efter frakturfiksering gennem IMN, var prospektive. Dette viser, at den medicinske litteratur stadig mangler information opnået ved hjælp af større metodisk stringens.