Incidens och riskfaktorer för infektion på operationsstället efter intramedullär spikning av lårbens- och skenbensfrakturer

Diafysiska lårbens- och skenbensfrakturer är en viktig utmaning för ortopeden, på grund av deras höga incidens och höga sociala och ekonomiska påverkan. För närvarande har de observerade ökningarna av antalet skador sekundära till trafik-, arbets- och skjutvapenrelaterade olyckor, och även de som är relaterade till sportutövande, lett till en betydande ökning av förekomsten av dessa frakturer, särskilt bland unga och ekonomiskt aktiva individer.

Även om standardiserade kriterier för indikationer på konservativ behandling finns, rekommenderas operation ofta på grund av dess bättre funktionella resultat och kortare rehabiliteringsperiod. Intramedullär spikning (IMN) introducerades av Küntscher 1939 och är fortfarande den bästa metoden för behandling av dessa frakturer, både slutna och öppna, särskilt eftersom den kirurgiska tekniken anses vara enkel, standardiserad och replikerbar; orsakar inte större mjukvävnadsskador och tillåter tidig belastning. Denna teknik är förknippad med en högre konsolideringshastighet och lägre förekomst av komplikationer, bland vilka infektioner ingår.

Operationsplatsinfektion (SSI) efter intern frakturfixering anses vara en allvarlig, svårbehandlad komplikation, och det är viktigt att komma ihåg att närvaron av implantatet i sig gynnar bakteriell invasion och förändrar lokal immunitet, vilket hämmar verkan av granulocyter. Dessutom hämmar skador på mjukvävnader intill frakturfokuset denna immunitet och gynnar förekomsten av infektioner.

Även om komplikationer är mindre frekventa än vid andra interna frakturfixeringsmetoder, kan de uppstå under den postoperativa perioden, relaterade till användningen av IMN, och dessa kan innefatta SSI. Dess förekomst ökar avsevärt återhämtningstiden och behandlingskostnaderna, och det äventyrar de långsiktiga funktionella resultaten och rehabiliteringen.

SSI, inklusive de som är relaterade till IMN, definieras internationellt i enlighet med de kriterier som fastställts i USA (USA) av National Healthcare Safety Network (NHSN), en byrå som tillhör Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 8 Detta organ ansvarar för hälso- och sjukvårdsrelaterade infektionsövervakningsåtgärder i det landet. I Brasilien, liksom i andra länder, följs anpassningar gjorda av de lokala hälso- och epidemiologiska övervakningsmyndigheterna.

I januari 2015 gjorde NHSN tillgängligt ett dokument med nya definitioner av SSI, som trädde i kraft i USA från det ögonblicket och framåt, med viktiga förändringar. Perioden för att definiera infektioner relaterade till frakturfixeringsprocedurer, oavsett vilken typ av syntesmaterial som användes, blev endast 90 dagar, istället för ett år från operationens data. För bättre utvärdering är dock övervakningsperioden för den aktuella studien ett år för att definiera SSI:er relaterade till IMN.

Olika förekomster av SSI efter fixering av underbensfrakturer genom IMN har rapporterats i litteraturen. De flesta av dessa har kommit från retrospektiva studier och som en del av beskrivningen av serier av fall av patienter som genomgått denna procedur, med få detaljer om de kriterier som används för att definiera och söka efter SSI-fall. Endast två prospektiva studier har hittills rapporterat förekomsten av denna komplikation: dessa studier var inte specifikt utformade för att utvärdera SSI och beskriver endast dess förekomst ytligt, bland andra komplikationer. Fram till nyligen hade endast Gaebler et al., år 2000, beskrivit denna komplikation med större metodisk rigoritet. Under 2015, på grund av den kunskapslucka som fanns, publicerade tre författare emellertid resultaten från retrospektiva studier som hade utformats specifikt för att utvärdera SSIs relaterade till IMN för att korrigera frakturer i nedre extremiteter. Trots detta senaste intresse för detta ämne bland forskare finns det fortfarande inga prospektiva studier som är särskilt utformade för att undersöka förekomsten av denna komplikation eller dess riskfaktorer. I synnerhet i Latinamerika finns det inga studier av något slag som utvärderar förekomsten av SSI efter fixering av frakturer i underbenen med IMN.

Riskfaktorer för förekomst av infektioner på operationsstället är generellt indelade i de som hänför sig till värden, operationsmiljön och mikrobiotan. För förekomster av SSI efter frakturfixeringsprocedurer anses även följande vara riskfaktorer: energigraden av det associerade traumat, graden av skada på närliggande mjuka vävnader, grad av lokal kontaminering, varaktigheten av osteosynteskirurgin och immunologisk status för patient.

Specifikt när det gäller riskfaktorer relaterade till förekomst av SSI efter fixering av frakturer i nedre extremiteter genom IMN är informationen dock knapphändig, eftersom majoriteten av studierna som analyserade förekomsten av denna komplikation inte möjliggjorde analys av riskfaktorerna relaterade till deras förekomst. Fram till 2015 var endast Gaebler et al. hade publicerat resultat från en analys av dessa riskfaktorer. De drog slutsatsen från sin retrospektiva studie att risken för att få SSI efter implantation av IMN var 22,4 gånger högre bland patienter med Gustilo III öppna frakturer än bland patienter med andra typer av frakturer. Dessa författare har dock inte utvärderat betydelsen av andra faktorer som anses vara associerade med förekomster av SSI efter frakturfixering.

På grund av bristen på information om detta viktiga ämne publicerade tre författare 2015 resultat från retrospektiva undersökningar som möjliggjorde några slutsatser. Galvin et al. fann i sin studie på slutna tibiala frakturer hos amerikanska soldater högre incidens av SSI efter IMN hos patienter som uppvisade klinisk instabilitet under den initiala vården, även om denna skillnad inte var statistiskt signifikant.

I sin tur har Metsemakers et al. drog slutsatsen, efter en inledande univariat analys, att tidigare användning av externa fixatorer, förekomster av öppna frakturer och exponeringsgraden enligt Gustilo-Anderson skulle vara faktorer associerade med förekomster av SSI, liksom längre tidsintervall mellan frakturen och dess fixering genom IMN. Det måste betonas att dessa författare inte definierade det tidsintervall över vilket risken för infektion skulle vara större. Efter multipel logistisk regressionsanalys återstod dock endast tidigare extern fixering som en faktor associerad med förekomsten av SSI efter intern fixering av frakturen med IMN. I studien utförd av Roussignol et al. hade endast svårighetsgraden av den öppna frakturen enligt Gustilo-Anderson-klassificeringen en statistiskt signifikant korrelation med förekomster av infektion. Andra variabler, inklusive svårighetsgraden enligt AO-klassificeringen, tidigare extern fixering och tidsintervall mellan fraktur och dess inre fixering visade inte korrelationer med ökad incidens av SSI associerad med IMN.

Det måste betonas att ingen av de citerade studierna som presenterade information om faktorerna förknippade med förekomst av SSI efter frakturfixering genom IMN var prospektiv. Detta visar att den medicinska litteraturen fortfarande saknar information som erhållits med större metodisk rigoritet.