Заболеваемость и факторы риска инфекции области хирургического вмешательства после интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедренной и большеберцовой костей

Диафизарные переломы бедренной и большеберцовой костей представляют собой серьезную проблему, с которой сталкивается хирург-ортопед из-за их высокой распространенности и значительных социальных и экономических последствий. В настоящее время наблюдаемый рост вторичного травматизма в результате дорожно-транспортных происшествий, несчастных случаев на производстве и с применением огнестрельного оружия, а также связанных со спортивными занятиями привел к значительному росту частоты этих переломов, особенно среди молодых и экономически активных лиц.

Хотя существуют стандартизированные критерии показаний к консервативному лечению, часто рекомендуется оперативное вмешательство в связи с его лучшими функциональными результатами и более коротким реабилитационным периодом. Интрамедуллярный штифт (IMN) был введен Küntscher в 1939 г. и остается методом выбора для лечения этих переломов, как закрытых, так и открытых, особенно потому, что хирургическая техника считается простой, стандартизированной и воспроизводимой; не вызывает серьезного повреждения мягких тканей и позволяет проводить раннюю нагрузку. Этот метод связан с более высокой скоростью консолидации и меньшей частотой осложнений, в том числе инфекций.

Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) после внутренней фиксации перелома считается тяжелым, трудно поддающимся лечению осложнением, и важно помнить, что наличие самого имплантата способствует бактериальной инвазии и изменяет местный иммунитет, тем самым препятствуя действию гранулоциты. Кроме того, повреждение мягких тканей, прилегающих к очагу перелома, также нарушает этот иммунитет и способствует возникновению инфекций.

Хотя осложнения менее часты, чем при других методах внутренней фиксации переломов, они могут возникнуть в послеоперационном периоде, связанном с использованием IMN, и они могут включать SSI. Его возникновение значительно увеличивает время восстановления и затраты на лечение, ставит под угрозу отдаленные функциональные результаты и реабилитацию.

SSI, в том числе связанные с IMN, определяются на международном уровне в соответствии с критериями, установленными в Соединенных Штатах (США) Национальной сетью безопасности здравоохранения (NHSN), агентством, принадлежащим Центрам по контролю и профилактике заболеваний (CDC). 8 Этот орган отвечает за действия по эпиднадзору за инфекциями, связанными со здравоохранением, в этой стране. В Бразилии, как и в других странах, соблюдаются меры по адаптации местных органов здравоохранения и эпидемиологического надзора.

В январе 2015 г. NHSN опубликовала документ с новыми определениями SSI, которые с этого момента вступили в силу в США, с важными изменениями. Срок определения инфекций, связанных с процедурами фиксации переломов, вне зависимости от вида используемого синтетического материала, стал всего 90 дней, вместо одного года по данным операции. Однако для лучшей оценки в настоящем исследовании период наблюдения составляет один год для определения ИОХВ, связанных с ИМН.

В литературе сообщалось о различных случаях ИОХВ после фиксации переломов нижних конечностей с помощью ИМН. Большинство из них было получено из ретроспективных исследований и как часть описания серии случаев пациентов, перенесших эту процедуру, с небольшими подробностями о критериях, используемых для определения и поиска случаев ИОХВ. Только в двух проспективных исследованиях до сих пор сообщалось о возникновении этого осложнения: эти исследования не были специально разработаны для оценки ИОХВ и лишь поверхностно описывают его возникновение среди других осложнений. До недавнего времени только Gaebler et al. в 2000 г. описали это осложнение с большей методологической строгостью. Однако в 2015 г. из-за существовавшего пробела в знаниях три автора опубликовали результаты ретроспективных исследований, которые были специально разработаны для оценки ИОХВ, связанных с ИМН, для коррекции переломов нижних конечностей. Несмотря на недавний интерес к этой теме среди исследователей, по-прежнему нет проспективных исследований, специально предназначенных для изучения частоты этого осложнения или его факторов риска. В частности, в Латинской Америке отсутствуют какие-либо исследования по оценке частоты ИОХВ после фиксации переломов нижних конечностей с помощью ИМН.

Факторы риска возникновения инфекций области хирургического вмешательства обычно делятся на те, которые связаны с хозяином, операционной средой и микробиотой. Факторами риска возникновения ИОХВ после процедур фиксации перелома также считаются: степень энергии сочетанной травмы, степень повреждения прилегающих мягких тканей, степень местной контаминации, продолжительность операции остеосинтеза и иммунологический статус кости. пациент.

Однако конкретно в отношении факторов риска, связанных с возникновением ИОХВ после фиксации переломов нижних конечностей с помощью ИМН, информации мало, учитывая, что большинство исследований, в которых анализировалась частота этого осложнения, не позволяли анализировать факторы риска. в связи с их возникновением. До 2015 г. только Gaebler et al. опубликовал результаты анализа этих факторов риска. Они пришли к выводу из своего ретроспективного исследования, что риск приобретения ИОХВ после имплантации IMN был в 22,4 раза выше среди пациентов с открытыми переломами Gustilo III, чем среди пациентов с другими типами переломов. Однако эти авторы не оценили важность других факторов, которые считаются связанными с возникновением ИОХВ после фиксации перелома.

Из-за отсутствия информации по этому важному вопросу в 2015 году три автора опубликовали результаты ретроспективных исследований, которые позволили сделать несколько выводов. Galvin и соавт. в своем исследовании закрытых переломов большеберцовой кости у американских солдат обнаружили более высокую частоту ИОХВ после ИМН у пациентов с клинической нестабильностью во время начального лечения, хотя эта разница не была статистически значимой.

В свою очередь, Metsemakers et al. пришел к выводу, после первоначального однофакторного анализа, что предыдущее использование внешних фиксаторов, случаи открытых переломов и тяжесть воздействия по Густило-Андерсону будут факторами, связанными с возникновением ИОХВ, а также более длительные интервалы времени между переломом и его фиксацией. через ИМН. Следует подчеркнуть, что эти авторы не определили временной интервал, выше которого риск заражения был бы выше. Однако после множественного логистического регрессионного анализа только предыдущая внешняя фиксация осталась как фактор, связанный с возникновением ИОХВ после внутренней фиксации перелома с помощью IMN. В исследовании, проведенном Roussignol et al., только тяжесть открытого перелома по классификации Gustilo-Anderson имела статистически значимую корреляцию с возникновением инфекции. Другие переменные, в том числе тяжесть по классификации АО, предшествующая внешняя фиксация и временной интервал между переломом и его внутренней фиксацией, не коррелировали с увеличением частоты ИОХВ, связанной с ИМН.

Следует подчеркнуть, что ни одно из цитируемых исследований, в которых представлена ​​информация о факторах, связанных с возникновением ИОХВ после фиксации перелома с помощью ИМН, не было проспективным. Это показывает, что в медицинской литературе до сих пор отсутствует информация, полученная с большей методологической строгостью.