Forekomst og risikofaktorer for infeksjon på operasjonsstedet etter intramedullær spikring av lår- og skinnebensfrakturer

Diafyse lår- og tibialfrakturer er en viktig utfordring for ortopeden, på grunn av deres høye forekomst og høye sosiale og økonomiske påvirkning. For tiden har de observerte økningene i antallet skader sekundært til trafikk-, arbeids- og skytevåpenrelaterte ulykker, og også de som er relatert til idrettsutøvelse, ført til en betydelig økning i forekomsten av disse bruddene, spesielt blant unge og økonomisk aktive individer.

Selv om det eksisterer standardiserte kriterier for indikasjoner på konservativ behandling, anbefales kirurgi ofte på grunn av bedre funksjonsresultater og kortere rehabiliteringsperiode. Intramedullær spikring (IMN) ble introdusert av Küntscher i 1939 og er fortsatt den foretrukne metoden for behandling av disse bruddene, både lukkede og åpne, spesielt fordi den kirurgiske teknikken anses å være enkel, standardisert og replikerbar; forårsaker ikke store bløtvevsskader og tillater tidlig belastning. Denne teknikken er assosiert med en høyere konsolideringsrate og lavere forekomst av komplikasjoner, inkludert infeksjoner.

Kirurgisk infeksjon (SSI) etter intern frakturfiksering anses å være en alvorlig, vanskelig å behandle komplikasjon, og det er viktig å huske at tilstedeværelsen av selve implantatet favoriserer bakteriell invasjon og endrer lokal immunitet, og dermed hemmer virkningen av granulocytter. I tillegg hemmer skader på bløtvevet ved siden av bruddfokuset også denne immuniteten og favoriserer forekomsten av infeksjoner.

Selv om komplikasjoner er sjeldnere enn ved andre interne frakturfikseringsmetoder, kan de oppstå i den postoperative perioden, relatert til bruk av IMN, og disse kan inkludere SSI. Dens forekomst øker restitusjonstiden og behandlingskostnadene betydelig, og det kompromitterer de langsiktige funksjonelle resultatene og rehabiliteringen.

SSI-er, inkludert de som er knyttet til IMN, er definert internasjonalt i samsvar med kriteriene fastsatt i USA (USA) av National Healthcare Safety Network (NHSN), et byrå som tilhører Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 8 Dette organet er ansvarlig for helserelaterte infeksjonsovervåkingstiltak i det landet. I Brasil, som i andre land, følges tilpasninger gjort av lokale helse- og epidemiologiske overvåkingsmyndigheter.

I januar 2015 gjorde NHSN tilgjengelig et dokument med nye definisjoner av SSI, som trådte i kraft i USA fra det øyeblikket og utover, med viktige endringer. Perioden for å definere infeksjoner knyttet til frakturfikseringsprosedyrer, uavhengig av type syntesemateriale som ble brukt, ble bare 90 dager, i stedet for ett år fra dataene fra operasjonen. For bedre evaluering, for denne studien, gjenstår imidlertid overvåkingsperioden ett år for å definere SSI-er knyttet til IMN.

Ulike forekomster av SSI etter fiksering av underekstremitetsfrakturer gjennom IMN er rapportert i litteraturen. De fleste av disse har kommet fra retrospektive studier og som en del av beskrivelsen av serier av tilfeller av pasienter som gjennomgikk denne prosedyren, med lite detaljer om kriteriene som ble brukt for å definere og søke etter SSI-tilfeller. Bare to prospektive studier har så langt rapportert forekomsten av denne komplikasjonen: disse studiene var ikke spesielt designet for å evaluere SSI og beskriver bare forekomsten overfladisk, blant andre komplikasjoner. Inntil nylig var det bare Gaebler et al., i 2000, som hadde beskrevet denne komplikasjonen med større metodisk strenghet. I 2015 publiserte imidlertid tre forfattere resultatene fra retrospektive studier som var spesielt designet for å evaluere SSI relatert til IMN for å korrigere brudd i underekstremiteten, på grunn av gapet i kunnskap som fantes. Til tross for denne nylige interessen for dette emnet blant forskere, er det fortsatt ingen prospektive studier som er spesielt utviklet for å undersøke forekomsten av denne komplikasjonen, eller dens risikofaktorer. Spesielt i Latin-Amerika er det ingen studier av noe slag som evaluerer forekomsten av SSI etter fiksering av underekstremitetsbrudd ved bruk av IMN.

Risikofaktorer for forekomst av infeksjoner på operasjonsstedet er generelt delt inn i de som er knyttet til verten, operasjonsmiljøet og mikrobiotaen. For forekomster av SSI etter frakturfikseringsprosedyrer, anses følgende også for å være risikofaktorer: energigrad av det tilknyttede traumet, grad av skade på tilstøtende bløtvev, grad av lokal kontaminering, varighet av osteosyntesekirurgi og immunologisk status til pasient.

Spesielt med hensyn til risikofaktorer knyttet til forekomster av SSI etter fiksering av underekstremitetsfrakturer gjennom IMN, er informasjonen mangelfull, gitt at flertallet av studiene som analyserte forekomsten av denne komplikasjonen ikke tillot analyse av risikofaktorene knyttet til deres forekomst. Frem til 2015 var det bare Gaebler et al. hadde publisert resultater fra en analyse av disse risikofaktorene. De konkluderte fra sin retrospektive studie at risikoen for å få SSI etter implantasjon av IMN var 22,4 ganger høyere blant pasienter med Gustilo III åpne frakturer enn blant pasienter med andre typer frakturer. Disse forfatterne evaluerte imidlertid ikke betydningen av andre faktorer som anses å være assosiert med forekomster av SSI etter bruddfiksering.

På grunn av mangelen på informasjon om dette viktige emnet publiserte tre forfattere i 2015 resultater fra retrospektive undersøkelser som muliggjorde noen få konklusjoner. Galvin et al., i sin studie på lukkede tibiale frakturer hos amerikanske soldater, fant høyere forekomst av SSI etter IMN hos pasienter som viste klinisk ustabilitet under den første behandlingen, selv om denne forskjellen ikke var statistisk signifikant.

På sin side har Metsemakers et al. konkluderte, etter en innledende univariat analyse, at tidligere bruk av eksterne fiksatorer, forekomster av åpne brudd og alvorlighetsgraden av eksponering i henhold til Gustilo-Anderson ville være faktorer assosiert med forekomster av SSI, i likhet med større tidsintervaller mellom bruddet og dets fiksering. gjennom IMN. Det må fremheves at disse forfatterne ikke definerte tidsintervallet over hvilket risikoen for infeksjon ville være større. Etter multippel logistisk regresjonsanalyse gjensto imidlertid kun tidligere ekstern fiksering som en faktor assosiert med forekomst av SSI etter intern fiksering av bruddet med IMN. I studien utført av Roussignol et al., var det bare alvorlighetsgraden av det åpne bruddet i henhold til Gustilo-Anderson-klassifiseringen som hadde en statistisk signifikant korrelasjon med forekomster av infeksjon. Andre variabler, inkludert alvorlighetsgraden i henhold til AO-klassifiseringen, tidligere ekstern fiksering og tidsintervall mellom fraktur og intern fiksering ga ikke korrelasjoner med økt forekomst av SSI assosiert med IMN.

Det må understrekes at ingen av de siterte studiene som presenterte informasjon om faktorene assosiert med forekomster av SSI etter frakturfiksering gjennom IMN var prospektive. Dette viser at den medisinske litteraturen fortsatt mangler informasjon innhentet ved bruk av større metodisk strenghet.