Doskonalenie Aktywności Fizycznej w Rehabilitacji (IPAiR)

Tło i uzasadnienie

Opis pytań badawczych i uzasadnienie podjęcia badania Rehabilitacja kardiologiczna (CR) jest skuteczną metodą leczenia pacjentów z CHD i CVD, która przynosi szereg korzyści fizjologicznych i psychologicznych oraz zmniejsza śmiertelność i ryzyko wtórnych incydentów sercowych. Pomimo wyżej wymienionych korzyści wynikających z uczestnictwa w CR, absorpcja i przestrzeganie CR pozostają niewystarczające, a badania międzykulturowe wykazują, że tylko 10-30% kwalifikujących się pacjentów CR bierze udział w takich programach. Te niskie poziomy uczestnictwa CR były wcześniej przypisywane niskim wskaźnikom skierowań wśród świadczeniodawców, jednak nawet wśród 30% kwalifikujących się pacjentów, którzy zostali uczestnikami CR, wskaźnik rezygnacji wynosi obecnie 50%, a tylko 20% uczestników zgłasza długoterminowe zaburzenia behawioralne zmiana. Brak późniejszego zaangażowania w pożądane zachowania adaptacyjne wiąże się z dużymi kosztami dla National Health Service (NHS), przy czym koszt dostarczenia „dobrej jakości usługi CR” wynosi 477 GBP na pacjenta, a średni koszt ponownej hospitalizacji kardiologicznej wynosi 3637 GBP. Chociaż wykazano, że aktywność fizyczna (PA) zmniejsza ryzyko wtórnych incydentów sercowych, u 80% pacjentów z CR nie udaje się utrzymać regularnego nawykowego PA w ciągu pierwszego roku po przebiegu CR.

Podobnie wykazano, że rehabilitacja oddechowa (PR) jest skuteczną niefarmakologiczną interwencją u chorych na POChP i ma na celu przywrócenie chorego do samodzielnego funkcjonowania, zmniejszenie niesprawności i poprawę jakości życia. Stany kliniczne, w których rutynowo proponuje się PR, powodują z czasem postępującą utratę funkcji. Dlatego wszelkie początkowe korzystne efekty programu PR prawdopodobnie osłabną w ciągu kolejnych osiemnastu miesięcy. Jednak w tym okresie pacjenci, którzy ukończyli PR, mają znacznie lepszą jakość życia, zdolność PA i mniej dni w szpitalu w porównaniu z uczestnikami, którzy nie uczestniczą w PR. Pomimo tych korzyści, przyjęcie i przestrzeganie PR jest niezwykle problematyczne, a badania wykazują, że mniej niż 50% pacjentów skierowanych na PR ukończy kurs. Ponadto wskaźniki przestrzegania zaleceń zgłaszane w badaniach z randomizacją są zwykle wyższe, więc nawet ta ponura ocena przestrzegania zaleceń może być zawyżona.

Informacje podstawowe

Cechą wspólną CR i PR jest udział pacjentów w aktywności fizycznej. Regularny udział w aktywności fizycznej (PA) zmniejsza śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny o 30% i może pomóc w leczeniu ponad 20 chorób przewlekłych, w tym choroby wieńcowej, udaru mózgu, cukrzycy typu 2, raka, otyłości, problemów ze zdrowiem psychicznym i schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego. Wykazano, że codzienna aktywność PA pacjentów z POChP o niskiej lub umiarkowanej intensywności poprawia ich zdrowie krążeniowo-oddechowe i zdolność do wysiłku oraz zmniejsza objawy duszności. Ponadto PA zmniejsza śmiertelność z powodu chorób serca o 31% i wykazano, że obniża ciśnienie krwi i zwiększa „dobry” cholesterol u pacjentów z chorobami serca. Efekty te pojawiają się poprzez zaangażowanie w stosunkowo niski poziom aktywności: 30 minut, pięć razy w tygodniu.

Pomimo tych daleko idących korzyści, pacjenci są mniej skłonni do angażowania się w PA niż osoby bezobjawowe. W 2015 roku raport Akademii Medycznej Royal Colleges przedstawił PA jako „cudowne lekarstwo”, które pomimo lepszego zmniejszenia ryzyka choroby niż wiele leków jest często pomijane przez pracowników służby zdrowia i ich pacjentów. Niepokojące jest to, że liczba osób starszych z wieloma problemami zdrowotnymi szybko rośnie, mniej niż jedna trzecia dorosłych w Wielkiej Brytanii w wieku powyżej 65 lat spełnia minimalne poziomy PA.

Podstawa teoretyczna

Motywacja jest kluczowym elementem zmiany zachowania. Skupiając się na motywacyjnych aspektach zmiany zachowania, teoria samostanowienia (SDT) stała się coraz powszechniej stosowaną teorią do projektowania interwencji dotyczących zmiany zachowań zdrowotnych. Według SDT jednostki przyjmują lub zmieniają zachowanie na podstawie wewnętrznej satysfakcji i spełnienia, określanej jako motywacja wewnętrzna. Alternatywnie, jednostki są mniej skłonne do przyjęcia lub zmiany zachowania, gdy nagroda lub zachęta zapewniana przez osobę zewnętrzną jest wykorzystywana do zmuszenia osoby do działania, znanej jako motywacja zewnętrzna. Środowiska wspierające motywację wewnętrzną optymalizują wysiłek behawioralny, wytrwałość i wydajność. W przeciwieństwie do tego środowiska, które wymuszają poprzez nagrody, służą zmniejszeniu wysiłku behawioralnego, wytrwałości i wydajności.

Wcześniejsze badania SDT wykazały, że wewnętrzna motywacja do leczenia jest pozytywnie związana z przestrzeganiem reżimów medycznych wśród osób z chorobami przewlekłymi, obecnością/zaangażowaniem w program leczenia uzależnień oraz długotrwałym utrzymaniem utraty wagi wśród pacjentów chorobliwie otyłych. W badaniach nad aktywnością fizyczną stwierdzono, że motywacja wewnętrzna jest silnie związana z zaangażowaniem w aktywność fizyczną. Podobnie, wzrost wewnętrznej motywacji od schematu poleceń przed i po ćwiczeniach istotnie przewidywał większe przestrzeganie schematu, jak również większą aktywność fizyczną związaną ze sportem. Obszerny zbiór badań SDT dotyczących zdrowia, w tym aktywności fizycznej, sugeruje, że interwencje oparte na SDT powinny rozwijać i wspierać wewnętrzną motywację, aby optymalnie motywować zaangażowanie w PA.

Wywiad motywujący (MI) jest metodą wzmacniania osobistej motywacji do zmiany i okazał się obiecującym podejściem do promowania zmiany zachowań zdrowotnych w wielu kontekstach, w tym w promowaniu aktywności fizycznej. MI obejmuje kilka technik stosowanych przez lekarzy w celu ułatwienia zmiany zachowania pacjentów. Niektóre techniki skupiają się na treści interwencji, podczas gdy inne koncentrują się na technikach odzwierciedlających interpersonalny styl prowadzenia przez praktyka. Jedną z głównych ról podejścia MI jest przywołanie argumentów pacjenta za zmianą i zredukowanie ich własnych argumentów za niezmienianiem się.

Krytyka badań

Teorie motywacyjne, które informują o zmianie zachowania (na przykład SDT) zazwyczaj nie są uwzględniane w programach szkolenia instruktorów, szczególnie w warunkach rehabilitacji klinicznej. Dlatego istotnym ograniczeniem dotychczasowej teorii motywacji jest jej możliwość przełożenia na praktykę kliniczną. W związku z tym ważne jest podjęcie prób skutecznego przełożenia teorii motywacyjnej na praktykę kliniczną w celu zwiększenia motywacji pacjentów do podejmowania i przestrzegania zaleceń dotyczących aktywności fizycznej w rehabilitacji kardiologicznej i oddechowej. Obecne badania będą zatem łączyć dobrze ugruntowaną teorię motywacji (tj. teorię samostanowienia) z ustaloną praktyką motywacyjną (tj. wywiad motywacyjny) w celu zintegrowania teorii i praktyki, równoważąc teorię Ntoumanisa i innych. twierdzi, że współczesne badania nad motywacją zazwyczaj nie przekładają się na programy instruktorskie.

Dotychczasowe badania mające na celu zwiększenie motywacji do aktywności fizycznej w rehabilitacji koncentrowały się głównie na interwencjach na poziomie indywidualnym. Chociaż ważne jest, aby nie lekceważyć całkowicie tego podejścia, placówka rehabilitacyjna NHS jest zazwyczaj miejscem, w którym klinicyści muszą ułatwiać sesje na poziomie grupy. Ponadto NHS może nie dysponować zasobami, aby zapewnić wystarczający poziom wierności leczenia, jakiego wymaga indywidualne podejście, aby odnieść sukces. Dlatego obecne badania wyposażą klinicystów w umiejętności skutecznego zwiększania motywacji do aktywności fizycznej na poziomie grupy, jak również na poziomie indywidualnym.

Badania interwencyjne oparte na motywacjach mające na celu zmianę zachowania związanego z rosnącą aktywnością fizyczną w warunkach rehabilitacji klinicznej koncentrowały się głównie na skuteczności interwencji w zakresie zmieniających się wyników behawioralnych. Jednak rozwój, realizacja i treść interwencji nie są często zgłaszane, co ogranicza zastosowaną użyteczność i replikację samej interwencji. W związku z tym obecne badania będą pilotażowe i wykonalne w celu zbadania rozwoju interwencji motywacyjnej. Takie postępowanie zapewni bardziej szczegółowe zrozumienie motywowania pacjentów z chorobami serca i płuc oraz przestrzegania ich zaleceń w zakresie rehabilitacji fizycznej. Takie informacje byłyby również kluczowe dla informowania o przyszłym badaniu RCT.