Fyysisen aktiivisuuden parantaminen kuntoutuksessa (IPAiR)

Tausta ja perustelut

Tutkimuskysymysten kuvaus ja perustelut kokeeseen Sydämen kuntoutus (CR) on tehokas hoitomuoto sepelvaltimotauti- ja sydän- ja verisuonitautipotilaille, ja se tarjoaa useita fysiologisia ja psykologisia etuja sekä alentaa kuolleisuutta ja toissijaisten sydänkohtausten riskiä. Huolimatta edellä mainituista CR-vierailun eduista, CR:n käyttöönotto ja noudattaminen ovat edelleen riittämättömiä, ja kulttuurien väliset tutkimukset osoittavat, että vain 10–30 % kelvollisista CR-potilaista osallistuu tällaisiin ohjelmiin. Nämä CR-osallistumisen heikot tasot on aiemmin johtunut terveydenhuollon tarjoajien alhaisista lähetemääristä, mutta jopa 30 %:ssa kelvollisista potilaista, joista tulee CR-osallistujia, poistumisaste on tällä hetkellä 50 % ja vain 20 % osallistujista ilmoittaa pitkäaikaisesta käyttäytymisestä. muuttaa. Myöhemmin sitoutumisen puute haluttuihin mukautuviin käyttäytymismalleihin maksaa kansalliselle terveyspalvelulle (NHS) kalliiksi, sillä "hyvälaatuisen CR-palvelun" toimittaminen maksaa 477 puntaa potilasta kohti ja keskimääräinen sydämen takaisinotto maksaa 3 637 puntaa. Vaikka fyysisen aktiivisuuden (PA) on osoitettu vähentävän toissijaisten sydänkohtausten riskiä, ​​80 % CR-potilaista ei pysty ylläpitämään säännöllistä tavanomaista PA:ta ensimmäisen vuoden aikana CR-kuurin jälkeen.

Samoin keuhkojen kuntoutuksen (PR) on osoitettu olevan tehokas ei-lääkehoito keuhkoahtaumatautipotilaille, ja sen tavoitteena on palauttaa potilas itsenäiseen toimintakykyyn, vähentää vammaisuutta ja parantaa elämänlaatua. Kliiniset sairaudet, joihin PR-hoitoa rutiininomaisesti tarjotaan, johtavat toiminnan asteittaiseen menettämiseen ajan myötä. Siksi PR-ohjelman alkuvaiheen hyödylliset vaikutukset todennäköisesti heikkenevät seuraavien 18 kuukauden aikana. Tänä aikana PR:n suorittaneiden potilaiden elämänlaatu, PA-kapasiteetti ja vähemmän sairaalapäiviä ovat kuitenkin huomattavasti parempia verrattuna osallistujiin, jotka eivät osallistu PR:hen. Näistä eduista huolimatta PR:n omaksuminen ja noudattaminen on erittäin ongelmallista, ja tutkimukset osoittavat, että alle 50 % PR-hoitoon lähetetyistä potilaista suorittaa kurssin. Lisäksi satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa raportoidut sitoutumisasteet ovat yleensä korkeampia, joten jopa tämä synkkä arvio sitoutumisesta voi olla liian suuri.

Taustatieto

Yhteinen piirre CR:n ja PR:n välillä on potilaiden osallistuminen fyysiseen toimintaan. Säännöllinen osallistuminen fyysiseen toimintaan (PA) vähentää kaikista syistä johtuvaa kuolleisuutta 30 prosentilla ja voi auttaa hallitsemaan yli 20 kroonista sairautta, mukaan lukien sepelvaltimotauti, aivohalvaus, tyypin 2 diabetes, syöpä, liikalihavuus, mielenterveysongelmat ja tuki- ja liikuntaelinten sairaudet. Keuhkoahtaumatautipotilaiden osallistumisen matalan tai keskivaikean intensiteetin päivittäiseen PA-hoitoon on osoitettu parantavan heidän sydän- ja hengityselimistön terveyttä ja kykyä rasitukseen sekä vähentää hengenahdistuksen oireita. Lisäksi PA vähentää sydänkuolleisuutta 31 %, ja sen on osoitettu alentavan verenpainetta ja lisäävän "hyvää" kolesterolia sydänpotilailla. Nämä vaikutukset ilmenevät harjoittamalla suhteellisen alhaista aktiivisuutta: 30 minuuttia, viisi kertaa viikossa.

Näistä kauaskantoisista eduista huolimatta potilaat ovat vähemmän todennäköisiä kuin oireettomat henkilöt joutuvat PA:han. Vuonna 2015 Academy of Medical Royal Collegesin raportissa PA kuvattiin "ihmelääkkeenä", joka huolimatta siitä, että se vähentää sairauden riskiä paremmin kuin monet lääkkeet, jää usein terveydenhuollon tarjoajien ja heidän potilaiden huomiotta. Huolestuttavaa on, että useista lääketieteellisistä ongelmista kärsivien iäkkäiden ihmisten määrän kasvaessa nopeasti alle kolmannes Yhdistyneen kuningaskunnan yli 65-vuotiaista aikuisista täyttää PA:n vähimmäistasot.

Teoreettinen perustelu

Motivaatio on keskeinen osa käyttäytymisen muutosta. Itsemääräämisteoriasta (SDT) on tullut yhä yleisemmin käytetty teoria terveyskäyttäytymisen muutosinterventioiden suunnittelussa. SDT:n mukaan yksilöt omaksuvat tai muuttavat käyttäytymistä sisäisen tyytyväisyyden ja täyttymyksen perusteella, jota kutsutaan sisäiseksi motivaatioksi. Vaihtoehtoisesti yksilöt epätodennäköisemmin omaksuvat tai muuttavat käyttäytymistä, kun ulkopuolisen henkilön tarjoamaa palkkiota tai kannustinta käytetään pakottamaan henkilö toimimaan, mikä tunnetaan nimellä ulkoinen motivaatio. Sisäistä motivaatiota tukevat ympäristöt optimoivat käyttäytymisponnistuksia, sinnikkyyttä ja suorituskykyä. Sitä vastoin ympäristöt, jotka pakottavat palkitsemalla, vähentävät käyttäytymisponnistuksia, sinnikkyyttä ja suorituskykyä.

Aiemmat SDT-tutkimukset ovat osoittaneet, että luontainen motivaatio hoitoon liittyy positiivisesti kroonisista sairauksista kärsivien ihmisten hoitoon sitoutumiseen, riippuvuushoito-ohjelmaan osallistumiseen ja pitkäaikaiseen painonpudotuksen ylläpitämiseen sairaalloisesti lihavilla potilailla. Fyysisen aktiivisuuden tutkimuksessa sisäisen motivaation on havaittu liittyvän vahvasti fyysiseen aktiivisuuteen. Vastaavasti sisäisen motivaation lisääntyminen ennen harjoituksen jälkeistä suositusta ennusti merkittävästi parempaa noudattamista järjestelmään sekä suurempaa urheiluun liittyvää fyysistä aktiivisuutta. Tiheä SDT-tutkimus terveyteen, mukaan lukien fyysinen aktiivisuus, viittaa siihen, että SDT:n tukemien interventioiden tulisi kehittää ja tukea sisäistä motivaatiota, jotta se motivoisi optimaalisesti sitoutumista PA:n kanssa.

Motivaatiohaastattelu (MI) on tapa vahvistaa henkilökohtaista muutosmotivaatiota, ja sen on osoitettu olevan lupaava lähestymistapa terveyskäyttäytymisen muuttamisen edistämiseen useissa yhteyksissä, mukaan lukien fyysisen aktiivisuuden edistäminen. MI sisältää useita tekniikoita, joita lääkärit käyttävät helpottaakseen potilaiden käyttäytymisen muutosta. Jotkut tekniikat keskittyvät intervention sisältöön, kun taas toiset keskittyvät tekniikoihin, jotka kuvastavat harjoittajan ihmissuhdetyyliä. Yksi MI-lähestymistavan tärkeimmistä rooleista on herättää potilaan muutosargumentteja ja vähentää hänen omia argumenttejaan olla muuttumatta.

Tutkimuskritiikki

Motivaatioteoriat, jotka kertovat käyttäytymisen muutoksista (esimerkiksi SDT), eivät tyypillisesti siirry ohjaajien koulutusohjelmiin, etenkään kliinisissä kuntoutustilanteissa. Siksi motivaatioteorian merkittävä rajoitus tähän mennessä on sen kyky kääntää kliiniseen käytäntöön. Tästä syystä on tärkeää, että motivaatioteoriaa yritetään käännyttää tehokkaasti kliinisessä käytännössä, jotta voidaan lisätä potilaiden motivaatiota fyysisen aktiivisuuden ottamiseen ja hoitoon sitoutumiseen sydämen ja keuhkojen kuntoutuksessa. Tämän vuoksi nykyinen tutkimus yhdistää vakiintuneen motivaatioteorian (eli itsemääräämisteorian) vakiintuneeseen motivaatiokäytäntöön (eli motivoivaan haastatteluun) yrittäessään yhdistää teoriaa ja käytäntöä, mikä kompensoi Ntoumanisin et al. väittää, että nykyaikainen motivaatiotutkimus ei tyypillisesti johda ohjaajaohjelmiin.

Aiemmat tutkimukset kuntoutuksen liikuntamotivaation lisäämiseksi ovat keskittyneet pääasiassa yksilötason interventioihin. Vaikka on tärkeää, ettei tätä lähestymistapaa jätetä kokonaan huomiotta, NHS-kuntoutusympäristö on tyypillisesti paikka, jossa kliinikoiden on helpotettava istuntoja ryhmätasolla. Lisäksi NHS:llä ei ehkä ole resursseja tarjota riittävää hoitotarkkuutta, jota yksilölliset lähestymistavat vaativat menestyäkseen. Siksi meneillään oleva tutkimus antaa lääkäreille taitoja, joilla ne voivat tehostaa ryhmätason fyysisen aktiivisuuden motivaatiota sekä yksilötasolla.

Motivaatiopohjainen interventiotutkimus lisääntyvän fyysisen aktiivisuuskäyttäytymisen muuttamiseksi kliinisissä kuntoutustilanteissa on keskittynyt pääasiassa interventioiden tehokkuuteen käyttäytymistulosten muuttamisessa. Intervention kehitystä, toimittamista ja sisältöä ei kuitenkaan usein raportoida, mikä rajoittaa itse intervention sovellettua hyödyllisyyttä ja replikaatiota. Sellaisenaan nykyinen tutkimus pilotoi ja tutkii motivaatiopohjaisen intervention kehittämistä. Näin saadaan tarkempi käsitys sydän- ja keuhkopotilaiden motivoimisesta fyysiseen kuntoutustoimintaan ja sitoutumiseen. Tällaiset tiedot olisivat myös ratkaisevan tärkeitä tulevassa RCT-tutkimuksessa.