Forbedring av fysisk aktivitet i rehabilitering (IPAiR)

Bakgrunn og begrunnelse

Beskrivelse av forskningsspørsmål og begrunnelse for utprøvingen Hjerterehabilitering (CR) er en effektiv behandling for CHD- og CVD-pasienter, som kan skilte med en rekke fysiologiske og psykologiske fordeler, samt redusere dødelighet og risiko for sekundære hjertetilfeller. Til tross for de nevnte fordelene med CR-oppmøte, forblir opptaket og etterlevelsen av CR utilstrekkelig, med tverrkulturelle undersøkelser som viser at bare 10-30 % av kvalifiserte CR-pasienter deltar i slike programmer. Disse dårlige nivåene av CR-deltakelse har tidligere blitt tilskrevet lave henvisningsrater blant helsepersonell, men selv innenfor de 30 % av kvalifiserte pasienter som blir CR-deltakere, er utmattelsesraten for tiden 50 % og bare 20 % av deltakerne rapporterer langsiktig atferd endring. Mangelen på etterfølgende engasjement med ønsket adaptiv atferd koster det nasjonale helsevesenet (NHS), med kostnadene ved å levere en "CR-tjeneste av god kvalitet" på £477 per pasient og gjennomsnittlig hjerteinnleggelse koster £3637. Selv om fysisk aktivitet (PA) har vist seg å redusere risikoen for sekundære hjertetilfeller, klarer ikke 80 % av CR-pasientene å opprettholde vanlig vanlig PA i løpet av det første året etter en CR-kur.

Tilsvarende har lungerehabilitering (PR) vist seg å være en effektiv ikke-farmakologisk intervensjon for KOLS-pasienter, og har som mål å bringe pasienten tilbake til selvstendig funksjon, redusere funksjonshemming og forbedre livskvaliteten. De kliniske tilstandene som det rutinemessig tilbys PR for resulterer i progressivt tap av funksjon over tid. Derfor vil alle innledende fordelaktige effekter av et PR-program sannsynligvis avta i løpet av de påfølgende atten månedene. Innenfor denne tidsperioden har imidlertid pasienter som fullfører PR betydelig høyere livskvalitet, PA-kapasitet og færre dager på sykehus i forhold til deltakere som ikke deltar i PR. Til tross for disse fordelene er opptak og etterlevelse av PR ekstremt problematisk, med studier som viser at mindre enn 50 % av pasientene henvist til PR vil fullføre kurset. I tillegg har overholdelsesrater rapportert i randomiserte kontrollerte studier en tendens til å være høyere, så selv dette dystre estimatet av overholdelse kan være oppblåst.

Bakgrunnsinformasjon

Et fellestrekk mellom CR og PR er pasientenes deltakelse i fysisk aktivitet. Regelmessig deltakelse i fysisk aktivitet (PA) reduserer dødelighet av alle årsaker med 30 %, og kan bidra til å håndtere over 20 kroniske tilstander, inkludert CHD, hjerneslag, type 2 diabetes, kreft, overvekt, psykiske problemer og muskel- og skjelettplager. KOLS-pasienters engasjement i daglig PA med lav til moderat intensitet har vist seg å forbedre deres kardiorespiratoriske helse og evne til anstrengelse, og redusere dyspnésymptomer. I tillegg reduserer PA hjertedødeligheten med 31 %, og har vist seg å senke blodtrykket og øke det "gode" kolesterolet hos hjertepasienter. Disse effektene oppstår gjennom engasjement i relativt lave aktivitetsnivåer: 30 minutter, fem ganger per uke.

Til tross for disse vidtrekkende fordelene, er det mindre sannsynlig at pasienter enn ikke-symptomatiske individer engasjerer seg med PA. I 2015 fremstilte en rapport fra Academy of Medical Royal Colleges PA som en "mirakelkur", som til tross for at den har en bedre sykdomsrisikoreduksjon enn mange medikamenter, ofte blir oversett av helsepersonell og deres pasienter. Bekymrende, med antallet eldre mennesker med flere medisinske problemer økende raskt, oppfyller mindre enn en tredjedel av britiske voksne over 65 år minimumsnivåene for PA.

Teoretisk grunnlag

Motivasjon er en nøkkelkomponent i atferdsendring. Med fokus på de motiverende aspektene ved atferdsendring i tankene, har selvbestemmelsesteori (SDT) blitt en stadig mer vanlig brukt teori for å designe tiltak for endring av helseatferd. I følge SDT adopterer eller endrer individer atferd på grunnlag av indre tilfredshet og tilfredsstillelse, betegnet som indre motivasjon. Alternativt er det mindre sannsynlig at individer adopterer eller endrer atferd når en belønning eller oppmuntring gitt av en ekstern person brukes til å tvinge en person til å handle, kjent som ytre motivasjon. Miljøer som støtter indre motivasjon optimaliserer atferdsinnsats, utholdenhet og ytelse. I kontrast tjener miljøer som tvinger gjennom belønninger til å redusere atferdsinnsats, utholdenhet og ytelse.

Tidligere SDT-forskning har vist at indre motivasjon for behandling er positivt assosiert med overholdelse av medisinske regimer blant personer med kroniske sykdommer, tilstedeværelse/involvering i et avhengighetsbehandlingsprogram og langsiktig vedlikehold av vekttap blant sykelig overvektige pasienter. Innen fysisk aktivitetsforskning har indre motivasjon vist seg å være sterkt assosiert med fysisk aktivitetsengasjement. Tilsvarende spådde økninger i indre motivasjon fra henvisningsskjema før til etter trening betydelig større tilslutning til ordningen, samt større sportsrelatert fysisk aktivitet. Den tette mengden av SDT-forskning innen helse, inkludert fysisk aktivitet, antyder at intervensjoner underbygget av SDT, bør utvikle og støtte indre motivasjon for å motivere engasjement med PA optimalt.

Motiverende intervju (MI) er en metode for å styrke personlig motivasjon for endring, og har vist seg å være en lovende tilnærming for å fremme helseatferdsendring i en rekke sammenhenger, inkludert fremme av fysisk aktivitet. MI omfatter flere teknikker som brukes av utøvere for å lette atferdsendring hos pasienter. Noen teknikker fokuserer på innholdet i intervensjonen, mens andre fokuserer på teknikker reflekterer utøverens mellommenneskelige leveringsstil. En av de primære rollene MI-tilnærmingen er å fremkalle pasientens argumenter for endring og å redusere egne argumenter for ikke å endre.

Forskningskritikk

Motiverende teorier som informerer om atferdsendring (for eksempel SDT) går vanligvis ikke inn i opplæringsprogrammer for instruktører, spesielt i kliniske rehabiliteringsmiljøer. Derfor er en betydelig begrensning av motivasjonsteori til dags dato dens evne til å bli oversatt til klinisk praksis. Følgelig er det viktig at det gjøres forsøk på å sikre at motivasjonsteori blir oversatt effektivt i klinisk praksis for å øke pasientenes motivasjon for fysisk aktivitetsopptak og etterlevelse i hjerte- og lungerehabilitering. Den nåværende forskningen vil derfor kombinere en veletablert motivasjonsteori (dvs. selvbestemmelsesteori) med etablert motivasjonspraksis (dvs. motiverende intervju) i et forsøk på å integrere teori og praksis, og oppveie Ntoumanis et al. hevder at moderne motivasjonsforskning vanligvis ikke går gjennom instruktørprogrammer.

Tidligere forskning som har som mål å øke motivasjonen for fysisk aktivitet i rehabilitering har hovedsakelig fokusert på intervensjoner på individnivå. Selv om det er viktig å ikke se helt bort fra denne tilnærmingen, er NHS-rehabiliteringsmiljøet vanligvis et sted hvor klinikere må tilrettelegge økter på gruppenivå. Videre kan det hende at NHS ikke har ressursene til å gi tilstrekkelig grad av behandlingstrohet som en-til-en-tilnærminger krever for å lykkes. Derfor vil den nåværende forskningen utstyre klinikere med ferdigheter for å være effektive for å øke motivasjonen for fysisk aktivitet på gruppenivå, så vel som på individnivå.

Motivasjonsbasert intervensjonsforskning for å endre økende fysisk aktivitetsatferd i kliniske rehabiliteringsmiljøer har hovedsakelig fokusert på intervensjonseffektivitet for å endre atferdsresultater. Intervensjonsutvikling, levering og innhold rapporteres imidlertid ikke ofte, og begrenser derfor den anvendte nytten og replikeringen av selve intervensjonen. Som sådan vil den nåværende forskningen pilotere og muligens undersøke utviklingen av en motivasjonsbasert intervensjon. Å gjøre det vil gi en mer nyansert forståelse for å motivere hjerte- og lungepasienters opptak og etterlevelse av fysisk rehabiliteringsaktivitet. Slik informasjon vil også være avgjørende for å informere om en fremtidig RCT-forsøk.