Mejorando la Actividad Física en Rehabilitación (IPAiR)

Antecedentes y Justificación

Descripción de las preguntas de investigación y justificación para llevar a cabo el ensayo La rehabilitación cardíaca (RC) es un tratamiento eficaz para los pacientes con cardiopatía coronaria y CVD, que cuenta con una variedad de beneficios fisiológicos y psicológicos, además de reducir la mortalidad y el riesgo de incidentes cardíacos secundarios. A pesar de los beneficios antes mencionados de la asistencia a RC, la aceptación y la adherencia a CR siguen siendo inadecuadas, con encuestas transculturales que demuestran que solo el 10-30% de los pacientes con CR elegibles participan en dichos programas. Estos bajos niveles de participación en CR se han atribuido anteriormente a las bajas tasas de derivación entre los proveedores de atención médica; sin embargo, incluso dentro del 30 % de los pacientes elegibles que se convierten en participantes de CR, la tasa de abandono es actualmente del 50 % y solo el 20 % de los asistentes informan comportamiento a largo plazo. cambiar. La falta de compromiso posterior con los comportamientos adaptativos deseados tiene un gran costo para el Servicio Nacional de Salud (NHS), con el costo de brindar un "servicio de RC de buena calidad" a £ 477 por paciente y la readmisión cardíaca promedio cuesta £ 3637. Aunque se ha demostrado que la actividad física (AF) reduce el riesgo de incidentes cardíacos secundarios, el 80 % de los pacientes con CR no logran mantener la actividad física habitual durante el primer año después de un curso de RC.

Del mismo modo, la Rehabilitación Pulmonar (RP) ha demostrado ser una intervención no farmacológica eficaz para pacientes con EPOC, y tiene como objetivo devolver al paciente al funcionamiento independiente, reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida. Las condiciones clínicas para las que se ofrece rutinariamente la RP dan como resultado una pérdida progresiva de la función con el tiempo. Por lo tanto, es probable que los efectos beneficiosos iniciales de un programa de relaciones públicas disminuyan durante los dieciocho meses siguientes. Sin embargo, dentro de este período de tiempo, los pacientes que completan la RP tienen una calidad de vida, una capacidad de actividad física y menos días de hospitalización significativamente mayores en comparación con los participantes que no participan en la RP. A pesar de estos beneficios, la adopción y el cumplimiento de la RP son extremadamente problemáticas, con estudios que demuestran que menos del 50 % de los pacientes remitidos a la RP completarán el curso. Además, las tasas de cumplimiento informadas en los ensayos controlados aleatorios tienden a ser más altas, por lo que incluso esta estimación sombría de cumplimiento puede estar inflada.

Información de contexto

Una característica común entre CR y PR es la participación de los pacientes en la actividad física. La participación regular en actividad física (AF) reduce la mortalidad por todas las causas en un 30 % y puede ayudar a controlar más de 20 afecciones crónicas, incluidas las cardiopatías coronarias, los accidentes cerebrovasculares, la diabetes tipo 2, el cáncer, la obesidad, los problemas de salud mental y las afecciones musculoesqueléticas. Se ha demostrado que la participación de los pacientes con EPOC en la actividad física diaria de intensidad baja a moderada mejora su salud cardiorrespiratoria y su capacidad de esfuerzo, y reduce los síntomas de disnea. Además, la PA reduce la mortalidad cardíaca en un 31% y se ha demostrado que reduce la presión arterial y aumenta el colesterol "bueno" en pacientes cardíacos. Estos efectos ocurren a través de la participación en niveles relativamente bajos de actividad: 30 minutos, cinco veces por semana.

A pesar de estos beneficios de largo alcance, es menos probable que los pacientes se comprometan con la AF que las personas asintomáticas. En 2015, un informe de la Academy of Medical Royal Colleges describió a la AP como una "cura milagrosa", que a pesar de tener una mejor reducción del riesgo de enfermedad que muchos medicamentos, a menudo los proveedores de atención médica y sus pacientes la pasan por alto. Es preocupante que, dado que el número de personas mayores con múltiples problemas médicos aumenta rápidamente, menos de un tercio de los adultos del Reino Unido mayores de 65 años alcanzan los niveles mínimos de actividad física.

Sustento teórico

La motivación es un componente clave del cambio de comportamiento. Con el enfoque en los aspectos motivacionales del cambio de comportamiento en mente, la teoría de la autodeterminación (SDT) se ha convertido en una teoría cada vez más utilizada para diseñar intervenciones de cambio de comportamiento de salud. Según SDT, los individuos adoptan o cambian el comportamiento sobre la base de la satisfacción y el cumplimiento internos, lo que se denomina motivación intrínseca. Alternativamente, es menos probable que las personas adopten o cambien el comportamiento cuando se utiliza una recompensa o un incentivo proporcionado por una persona externa para obligar a una persona a actuar, lo que se conoce como motivación extrínseca. Los entornos que apoyan la motivación intrínseca optimizan el esfuerzo conductual, la persistencia y el rendimiento. Por el contrario, los entornos que coaccionan a través de recompensas sirven para disminuir el esfuerzo conductual, la persistencia y el rendimiento.

Investigaciones anteriores de SDT han demostrado que la motivación intrínseca hacia el tratamiento se asocia positivamente con la adherencia a los regímenes médicos entre las personas con enfermedades crónicas, la asistencia/participación en un programa de tratamiento de adicciones y el mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso entre los pacientes con obesidad mórbida. Dentro de la investigación de la actividad física, se ha encontrado que la motivación intrínseca está fuertemente asociada con la participación en la actividad física. De manera similar, los aumentos en la motivación intrínseca del esquema de derivación antes y después del ejercicio predijeron significativamente una mayor adherencia al esquema, así como una mayor actividad física relacionada con el deporte. El denso cuerpo de investigación de SDT en salud, incluida la actividad física, sugiere que las intervenciones respaldadas por SDT deben desarrollar y apoyar la motivación intrínseca para motivar de manera óptima el compromiso con la actividad física.

La entrevista motivacional (MI) es un método para fortalecer la motivación personal para el cambio y ha demostrado ser un enfoque prometedor para promover el cambio de comportamiento de salud en varios contextos, incluida la promoción de la actividad física. MI comprende varias técnicas utilizadas por los médicos para facilitar el cambio de comportamiento en los pacientes. Algunas técnicas se enfocan en el contenido de la intervención, mientras que otras se enfocan en técnicas que reflejan el estilo interpersonal de entrega del practicante. Una de las funciones principales del enfoque de EM es evocar los argumentos del paciente para el cambio y reducir sus propios argumentos para no cambiar.

Crítica de la investigación

Las teorías motivacionales que informan el cambio de comportamiento (por ejemplo, SDT) generalmente no se incorporan a los programas de capacitación de instructores, particularmente en entornos de rehabilitación clínica. Por lo tanto, una limitación significativa de la teoría motivacional hasta la fecha es su capacidad para trasladarse a la práctica clínica. En consecuencia, es importante que se hagan intentos para garantizar que la teoría motivacional se traduzca de manera efectiva en la práctica clínica para aumentar la motivación de los pacientes para la realización de actividad física y la adherencia a la rehabilitación cardíaca y pulmonar. La investigación actual, por lo tanto, combinará una teoría motivacional bien establecida (es decir, la teoría de la autodeterminación) con una práctica motivacional establecida (es decir, la entrevista motivacional) en un intento de integrar la teoría y la práctica, compensando la de Ntoumanis et al. afirma que la investigación de la motivación contemporánea no suele alimentar los programas de instructores.

Las investigaciones anteriores que tenían como objetivo aumentar la motivación para la actividad física en la rehabilitación se han centrado predominantemente en intervenciones a nivel individual. Si bien es importante no ignorar por completo este enfoque, el entorno de rehabilitación del NHS suele ser un lugar donde los médicos tienen que facilitar sesiones a nivel de grupo. Además, es posible que el NHS no tenga los recursos para proporcionar el nivel suficiente de fidelidad al tratamiento que requieren los enfoques uno a uno para tener éxito. Por lo tanto, la investigación actual equipará a los médicos con las habilidades necesarias para aumentar la motivación para la actividad física a nivel de grupo, así como a nivel individual.

La investigación de intervenciones basadas en motivaciones para cambiar el aumento del comportamiento de actividad física en entornos de rehabilitación clínica se ha centrado predominantemente en la eficacia de la intervención para cambiar los resultados del comportamiento. Sin embargo, el desarrollo, la entrega y el contenido de la intervención a menudo no se informan, lo que limita la utilidad aplicada y la replicación de la intervención en sí. Como tal, la investigación actual piloteará e investigará de manera factible el desarrollo de una intervención basada en la motivación. Si lo hace, proporcionará una comprensión más matizada para motivar a los pacientes cardíacos y pulmonares a aceptar y adherirse a la actividad de rehabilitación física. Dicha información también sería crucial para informar un futuro ensayo de ECA.