Profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów poddawanych operacjom ortopedycznym; Porównanie rywaroksabanu i enoksaparyny

Obecnie panuje zgoda co do tego, że pacjenci poddawani operacjom wysokiego ryzyka powinni otrzymywać profilaktykę przeciw pooperacyjnej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Dobrym tego przykładem mogą być operacje ortopedyczne, które narażają pacjentów na niepotrzebne zwiększone ryzyko śmiertelnej zatorowości płucnej. American College of Chest Physicians (ACCP) od wielu lat zaleca w profilaktyce pooperacyjnej heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH), fondaparynuks i warfarynę. Jednak ich ograniczenia zostały wielokrotnie wykazane w ogromnej liczbie badań z randomizacją (RCT).

Heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) od chwili ich wprowadzenia są nadal powszechnie stosowane w praktyce jako środek zapobiegawczy przeciwzakrzepowy. Wymagają one jednak podawania podskórnego, co utrudnia ich stosowanie w warunkach innych niż szpitalne. Pomimo mniejszej częstości występowania trombocytopenii wywołanej heparyną (HIT) wywołanej heparyną drobnocząsteczkową (LMWH) w porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną (UFH) w okresie pooperacyjnym, ryzyko wystąpienia HIT wywołanej przez LMWH u pacjentów leczonych z powodu ŻChZZ nadal dotyczy wielu klinicystów. Poza podaniem podskórnym fondaparynuks jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny (CrCl) <30 mililitrów/min) oraz z małą masą ciała (<50 kg; tylko profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej). Chociaż antagoniści witaminy K (VKA), tacy jak warfaryna, są dostępni doustnie, mają nieprzewidywalne skutki farmakologiczne, wymagające uważnego monitorowania. Warfaryna jest również niezwykłym źródłem interakcji z żywnością i lekami. W rezultacie poszukiwanie nowych leków lub przynajmniej poszukiwanie nowych wskazań do naprawdę istniejących leków jest obowiązkowe.

W lipcu 2011 r. Food and Drug Administration (FDA) zatwierdziła doustnie podawany selektywny inhibitor czynnika Xa o nazwie Rivaroxaban do zapobiegania zakrzepicy żył głębokich (DVT) po operacjach całkowitej wymiany stawu biodrowego (THR) lub całkowitej wymiany stawu kolanowego (TKR). Zgodnie z badaniami RECORD (Regulamine of Coagulation in Orthopaedic Surgery to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism), riwaroksaban wykazał przewagę nad enoksaparyną w zmniejszaniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej bez istotnego wzrostu ryzyka krwawienia. Zaleca się stosowanie rywaroksabanu w ustalonej dawce 10 mg na dobę, z posiłkiem lub bez, przez 35 dni po THR lub 12 dni po TKR.

Chociaż komitet doradczy Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) zalecił zatwierdzenie rywaroksabanu, pojawiło się wiele pytań dotyczących regulacji krzepnięcia w chirurgii ortopedycznej w celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej (RECORD) badań rywaroksabanu. Niektórzy mogą twierdzić, że dawkowanie było niezgodne z zaleceniami. Inni posunęli się daleko, twierdząc, że czas trwania leczenia był niespójny i różnił się w przypadku enoksaparyny. Innymi słowy, był trochę krótki.

Wyniki z rejestru ORTHO-TEP dotyczące alloplastyki stawu biodrowego i kolanowego z Drezna w Niemczech oraz Xarelto® in the Prophylaxis of Postsurgical Venous Thromboembolism after Elective Major Orthopaedic Surgery of the Hip or Knee (XAMOS) są zgodne z wnioskiem badania Regulacji krzepnięcia w dużych operacjach ortopedycznych zmniejszających ryzyko DVT i PE (RECORD). Podgrupa krajów uczestniczących w XAMOS obejmowała również pacjentów poddawanych operacjom ortopedycznym związanym ze złamaniami.

Co więcej, bardzo niewiele randomizowanych badań klinicznych (RCT) ma moc badania skutków ubocznych przy porównywaniu substancji, a nawet duże RCT mogą być zbyt małe, aby ujawnić rzadkie skutki uboczne. Wydaje się, że porównywanie danych dotyczących bezpieczeństwa z jednego badania do drugiego wydaje się trudne, ponieważ nie istnieje wystandaryzowana definicja krwawienia. W jednym prospektywnym badaniu gromadzącym dane z elektronicznej dokumentacji medycznej w dwóch instytucjach stwierdzono, że stosowanie enoksaparyny w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po całkowitej alloplastyce stawu biodrowego (THA) i całkowitej alloplastyce stawu kolanowego (TKA) wiązało się z niższym odsetkiem pierwotnych punktów końcowych (wszelkie krwawienia pooperacyjne ) w porównaniu ze stosowaniem rywaroksabanu w podobnej kohorcie pacjentów. Było to jednak badanie retrospektywne z wieloma ograniczeniami dotyczącymi wyboru i zmiany wytycznych dotyczących praktyki w okresie badania.

Wreszcie, brakuje danych literaturowych, które określałyby rywaroksaban raczej jako ortopedyczny pooperacyjny środek przeciwzakrzepowy niż dobrze znane wskazania (protezoplastyka stawu biodrowego i kolanowego). Nie jest również wiarygodne dokładne porównanie danych dotyczących bezpieczeństwa z innymi antykoagulantami do wstrzykiwań.