Thromboprophylaxe bei Patienten, die sich orthopädischen Operationen unterziehen; Vergleich zwischen Rivaroxaban und Enoxaparin

Es besteht heute Konsens darüber, dass Patienten, die sich einer Operation mit hohem Risiko unterziehen, eine Prophylaxe gegen postoperative venöse Thromboembolien (VTE) erhalten sollten. Ein gutes Beispiel hierfür könnten orthopädische Operationen sein, die Patienten einem unnötig erhöhten Risiko einer tödlichen Lungenembolie aussetzen. Seit vielen Jahren werden vom American College of Chest Physicians (ACCP) pharmakotherapeutische Optionen zur postoperativen Thromboprophylaxe empfohlen: niedermolekulare Heparine (LMWHs), Fondaparinux und Warfarin. Ihre Grenzen wurden jedoch in einer Vielzahl randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) wiederholt nachgewiesen.

Seit ihrer Einführung werden niedermolekulare Heparine (NMH) in der Praxis immer noch häufig als thromboprophylaktisches Mittel eingesetzt. Sie erfordern jedoch eine subkutane Verabreichung, was den Einsatz in anderen als stationären Umgebungen schwierig macht. Trotz der geringeren Inzidenz einer durch niedermolekulare Heparine (NMH) induzierten Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) im Vergleich zu unfraktionierten Heparinen (UFH) im postoperativen Umfeld bereitet das Risiko einer durch NMH induzierten HIT bei Patienten, die wegen VTE behandelt werden, immer noch Sorgen. Zusätzlich zur subkutanen Verabreichung ist Fondaparinux bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (mit einer Kreatinin-Clearance (CrCl) <30 Milliliter/Minute) und solchen mit geringem Körpergewicht (<50 kg; nur zur Prophylaxe venöser Thromboembolien) kontraindiziert. Obwohl sie oral verfügbar sind, haben Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) wie Warfarin unvorhersehbare pharmakologische Wirkungen, die eine wachsame Überwachung erfordern. Warfarin ist auch eine bemerkenswerte Quelle für Wechselwirkungen zwischen Nahrungsmitteln und Medikamenten. Daher ist es zwingend erforderlich, nach neuen Arzneimitteln zu suchen oder zumindest nach neuen Indikationen für real existierende Arzneimittel zu suchen.

Im Juli 2011 genehmigte die Food and Drug Administration (FDA) einen oral verabreichten selektiven Faktor-Xa-Inhibitor namens Rivaroxaban zur Vorbeugung von tiefen Venenthrombosen (TVT) nach Operationen zum vollständigen Hüftgelenkersatz (THR) oder zum vollständigen Kniegelenkersatz (TKR). Gemäß den RECORD-Studien (Regulation of Coagulation in Orthopaedic Surgery to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism) zeigte Rivaroxaban eine Überlegenheit gegenüber Enoxaparin bei der Reduzierung venöser Thromboembolien ohne signifikante Erhöhung des Blutungsrisikos. Es wird empfohlen, Rivaroxaban 35 Tage nach THR oder 12 Tage nach TKR in einer festen Dosis von 10 mg täglich mit oder ohne Nahrung einzunehmen.

Obwohl der Beratungsausschuss der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) die Zulassung von Rivaroxaban empfohlen hat, wurden viele Fragen zu den RECORD-Studien (Regulation of Coagulation in Orthopaedic Surgery to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism) mit Rivaroxaban aufgeworfen. Einige mögen argumentieren, dass die Dosierung nicht den Empfehlungen entsprach. Andere gingen weit davon aus, dass die Behandlungsdauer inkonsistent sei und bei Enoxaparin schwanke. Mit anderen Worten, es war etwas kurz.

Ergebnisse aus dem ORTHO-TEP-Register zur Gelenkersatzarthroplastik (Hüfte und Knie) aus Dresden, Deutschland und Xarelto® in der Studie „Prophylaxe postoperativer venöser Thromboembolien nach elektiver größerer orthopädischer Chirurgie der Hüfte oder des Knies“ (XAMOS) stimmen mit der Schlussfolgerung überein Studien zur Regulierung der Gerinnung bei großen orthopädischen Eingriffen zur Reduzierung des Risikos von TVT und PE (RECORD). Zu einer Untergruppe der Länder, die an XAMOS teilnahmen, gehörten auch Patienten, die sich einer orthopädischen Operation im Zusammenhang mit Frakturen unterzogen.

Darüber hinaus sind nur sehr wenige randomisierte klinische Studien (RCTs) darauf ausgelegt, Nebenwirkungen beim Vergleich von Substanzen zu untersuchen, und selbst große RCTs sind möglicherweise zu klein, um seltene Nebenwirkungen aufzudecken. Es scheint schwierig zu sein, Sicherheitsdaten von Studie zu Studie zu vergleichen, da es keine standardisierte Definition von Blutungen gibt. Eine prospektive Studie, in der Daten aus der elektronischen Gesundheitsakte an zwei Einrichtungen gesammelt wurden, kam zu dem Schluss, dass die Verwendung von Enoxaparin zur Prophylaxe venöser Thromboembolien nach Hüftendoprothetik (THA) und Knieendoprothetik (TKA) mit einer geringeren Rate des primären Ergebnisses (postoperative Blutungen) verbunden war ) im Vergleich zur Anwendung von Rivaroxaban bei einer ähnlichen Patientenkohorte. Allerdings handelte es sich um eine retrospektive Untersuchung, bei der viele Einschränkungen im Hinblick auf die Auswahl und Änderung der Praxisrichtlinien während des Untersuchungszeitraums geltend gemacht werden können.

Schließlich fehlen Literaturdaten, die Rivaroxaban eher als orthopädisches postoperatives Thromboprophylaxemittel als als bekannte Indikationen (Hüft- und Kniegelenkersatz) definieren. Es ist auch nicht plausibel, Sicherheitsdaten mit anderen injizierbaren Antikoagulanzien genau zu vergleichen.