Tromboseprofylaxe bij patiënten die orthopedische operaties ondergaan; Vergelijking tussen Rivaroxaban en Enoxaparine

Er is een consensus dat patiënten die een risicovolle operatie ondergaan, profylaxe moeten krijgen tegen postoperatieve veneuze trombo-embolie (VTE). Een goed voorbeeld hiervan zijn orthopedische operaties die patiënten een onnodig verhoogd risico op fatale longembolie geven. Gedurende vele jaren zijn farmacotherapie-opties aanbevolen door het American College of Chest Physicians (ACCP) voor postoperatieve tromboprofylaxe waren heparines met een laag molecuulgewicht (LMWH's), fondaparinux en warfarine. Hun beperkingen zijn echter herhaaldelijk aangetoond in een groot aantal gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's).

Sinds de introductie worden laagmoleculaire heparines (LMWH's) in de praktijk nog steeds veel gebruikt als tromboprofylactisch middel. Maar ze vereisen subcutane toediening, wat het een uitdaging maakt voor gebruik in andere instellingen dan de intramurale. Ondanks de lagere incidentie van laagmoleculaire heparines (LMWH's) geïnduceerde heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) in vergelijking met niet-gefractioneerde heparines (UFH) in de postoperatieve setting, is het risico van LMWH-geïnduceerde HIT bij patiënten die worden behandeld voor VTE nog steeds een punt van zorg voor veel clinici. Naast subcutane toediening is fondaparinux gecontra-indiceerd bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (met creatinineklaring (CrCl) <30 milliliter/minuut) en patiënten met een laag lichaamsgewicht (<50 kg; alleen profylaxe van veneuze trombo-embolie). Hoewel ze oraal verkrijgbaar zijn, hebben vitamine K-antagonisten (VKA's) zoals warfarine onvoorspelbare farmacologische effecten die wakende monitoring vereisen. Warfarine is ook een opmerkelijke bron van voedsel- en geneesmiddelinteracties. Als gevolg hiervan is het verplicht om te zoeken naar nieuwe geneesmiddelen of in ieder geval te zoeken naar nieuwe indicaties van werkelijk bestaande geneesmiddelen.

In juli 2011 keurde de Food and Drug Administration (FDA) een oraal toegediende selectieve factor Xa-remmer goed, Rivaroxaban genaamd, voor de preventie van diepe veneuze trombose (DVT) na totale heupvervanging (THR) of totale knievervanging (TKR). Volgens de Regulation of Coagulation in Orthopaedic Surgery to Prevent Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism (RECORD)-onderzoeken, toonde rivaroxaban superioriteit aan ten opzichte van enoxaparine bij het verminderen van veneuze trombo-embolie zonder significante toename van het risico op bloedingen. Rivaroxaban wordt aanbevolen voor gebruik in een vaste dosis van 10 mg per dag, met of zonder voedsel, gedurende 35 dagen na THR of 12 dagen na TKR.

Hoewel de adviescommissie van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) goedkeuring van rivaroxaban heeft aanbevolen, zijn er veel vragen gerezen over de regulering van coagulatie bij orthopedische chirurgie ter voorkoming van diep-veneuze trombose en longembolie (RECORD)-onderzoeken van rivaroxaban. Sommigen zullen misschien beweren dat de dosering niet in overeenstemming was met de aanbevelingen. Anderen gingen ver om te zeggen dat de duur van de behandeling inconsistent was en varieerde met enoxaparine. Met andere woorden, het was wat kort.

Resultaten van het ORTHO-TEP-register over gewrichtsvervangende artroplastiek (heup en knie) uit Dresden, Duitsland en Xarelto® in de studie Profylaxe van postoperatieve veneuze trombo-embolie na electieve grote orthopedische chirurgie van de heup of knie (XAMOS) zijn in overeenstemming met de conclusie van regulering van coagulatie bij grote orthopedische chirurgie die het risico op DVT- en PE-onderzoeken vermindert (RECORD). Een deel van de landen die deelnamen aan XAMOS omvatte ook patiënten die een fractuurgerelateerde orthopedische operatie ondergingen.

Bovendien zijn er maar heel weinig gerandomiseerde klinische onderzoeken (RCT's) die de mogelijkheid hebben om bijwerkingen te bestuderen bij het vergelijken van stoffen, en zelfs grote RCT's kunnen te klein zijn om zeldzame bijwerkingen aan het licht te brengen. Het lijkt moeilijk om veiligheidsgegevens van proef tot proef te vergelijken, omdat er geen gestandaardiseerde definitie van bloeding bestaat. Een prospectieve studie die gegevens uit het elektronisch medisch dossier van twee instellingen verzamelde, concludeerde dat het gebruik van enoxaparine voor profylaxe van veneuze trombo-embolie na een totale heupartroplastiek (THA) en een totale knieartroplastiek (TKA) geassocieerd was met een lager percentage van de primaire uitkomst (elke postoperatieve bloeding ) vergeleken met het gebruik van rivaroxaban in een vergelijkbaar patiëntencohort. Het betrof echter een retrospectief onderzoek waarbij veel beperkingen kunnen worden aangevoerd ten aanzien van selectie en wijziging van de praktijkrichtlijn gedurende de onderzoeksperiode.

Ten slotte is er een gebrek aan literatuurgegevens die rivaroxaban definiëren als orthopedisch postoperatief tromboprofylactisch middel in plaats van bekende indicaties (heup- en knievervangingen). Het is ook niet aannemelijk om veiligheidsgegevens nauwkeurig te vergelijken met andere injecteerbare antistollingsmiddelen.