Thromboprophylaxie chez les patients subissant des chirurgies orthopédiques ; Comparaison entre le rivaroxaban et l'énoxaparine

Il existe aujourd'hui un consensus selon lequel les patients subissant une chirurgie à haut risque devraient recevoir une prophylaxie contre la thromboembolie veineuse postopératoire (TEV). Un bon exemple de cela pourrait être les chirurgies orthopédiques qui exposent les patients à un risque accru inutile d'embolie pulmonaire mortelle. Pendant de nombreuses années, les options de pharmacothérapie recommandées par l'American College of Chest Physicians (ACCP) pour la thromboprophylaxie postopératoire étaient les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), le fondaparinux et la warfarine. Cependant, leurs limites ont été démontrées à plusieurs reprises dans un grand nombre d'essais contrôlés randomisés (ECR).

Depuis leur introduction, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont encore couramment utilisées en pratique comme agent thromboprophylactique. Mais, ils nécessitent une administration sous-cutanée, ce qui rend difficile leur utilisation dans des contextes autres que celui des patients hospitalisés. Malgré la plus faible incidence de thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH) induite par les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) par rapport aux héparines non fractionnées (HNF) dans le cadre postopératoire, le risque de TIH induite par les HBPM chez les patients traités pour une TEV préoccupe toujours de nombreux cliniciens. En plus de son administration sous-cutanée, le fondaparinux est contre-indiqué chez les insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine (ClCr) < 30 millilitres/minute) et ceux de faible poids corporel (< 50 kg ; prophylaxie thromboembolique veineuse uniquement). Bien qu'ils soient disponibles par voie orale, les antagonistes de la vitamine K (AVK) comme la warfarine ont des effets pharmacologiques imprévisibles nécessitant une surveillance éveillée. La warfarine est également une source remarquable d'interactions alimentaires et médicamenteuses. En conséquence, il est obligatoire de rechercher de nouveaux médicaments ou du moins de rechercher de nouvelles indications de médicaments réellement existants.

En juillet 2011, la Food and Drug Administration (FDA) a approuvé un inhibiteur sélectif du facteur Xa administré par voie orale appelé Rivaroxaban pour la prévention de la thrombose veineuse profonde (TVP) après une arthroplastie totale de la hanche (ATH) ou une arthroplastie totale du genou (TKR). Selon les essais RECORD (Regulation of Coagulation in Orthopaedic Surgery to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism), le rivaroxaban a démontré une supériorité sur l'énoxaparine pour réduire la thromboembolie veineuse sans augmentation significative du risque hémorragique. Il est recommandé d'utiliser le rivaroxaban à une dose fixe de 10 mg par jour, avec ou sans nourriture, pendant 35 jours après une PTH ou 12 jours après une PTG.

Bien que le comité consultatif de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis ait recommandé l'approbation du rivaroxaban, de nombreuses questions ont été soulevées concernant les essais RECORD (Regulation of Coagulation in Orthopaedic Surgery to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism) du rivaroxaban. Certains diront que la posologie n'était pas conforme aux recommandations. D'autres sont allés jusqu'à dire que la durée du traitement était incohérente et variait avec l'énoxaparine. En d'autres termes, c'était un peu court.

Les résultats du registre ORTHO-TEP sur les arthroplasties de remplacement articulaire (hanche et genou) de Dresde, Allemagne et Xarelto® dans l'étude XAMOS (Prophylaxis of Postsurgical Venous Thromboembolism after Elective Major Orthopaedic Surgery of the Hip or Knee) sont conformes à la conclusion de la régulation de la coagulation dans les essais de chirurgie orthopédique majeure réduisant le risque de TVP et d'EP (RECORD). Un sous-ensemble de pays ayant participé à XAMOS comprenait également des patients subissant une chirurgie orthopédique liée à une fracture.

De plus, très peu d'essais cliniques randomisés (ECR) sont conçus pour étudier les effets secondaires lors de la comparaison de substances, et même les grands ECR peuvent être trop petits pour révéler des effets secondaires rares. Il semble difficile de comparer les données de sécurité d'un essai à l'autre car il n'existe pas de définition standardisée des saignements. Une étude prospective recueillant des données du dossier de santé électronique dans deux établissements a conclu que l'utilisation de l'énoxaparine pour la prophylaxie de la thromboembolie veineuse après une arthroplastie totale de la hanche (ATH) et une arthroplastie totale du genou (ATG) était associée à un taux inférieur de résultat principal (tout saignement postopératoire ) par rapport à l'utilisation du rivaroxaban dans une cohorte similaire de patients. Cependant, il s'agissait d'une enquête rétrospective dont de nombreuses limites peuvent être argumentées en ce qui concerne la sélection et l'évolution des orientations de pratique au cours de la période d'étude.

Enfin, il existe un manque de données de la littérature définissant le rivaroxaban comme un agent thromboprophylactique postopératoire orthopédique plutôt que des indications bien connues (arthroplasties de la hanche et du genou). Il n'est pas non plus plausible de comparer avec précision les données de sécurité avec d'autres anticoagulants injectables.