Тромбопрофилактика у пациентов, перенесших ортопедические операции; Сравнение между ривароксабаном и эноксапарином

На сегодняшний день существует консенсус в отношении того, что пациенты, подвергающиеся хирургическому вмешательству высокого риска, должны получать профилактику послеоперационной венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Хорошим примером этого могут быть ортопедические операции, которые подвергают пациентов неоправданно повышенному риску фатальной легочной эмболии. В течение многих лет Американская коллегия пульмонологов (ACCP) рекомендовала варианты фармакотерапии для послеоперационной тромбопрофилактики: низкомолекулярные гепарины (НМГ), фондапаринукс и варфарин. Однако их ограничения неоднократно демонстрировались в огромном количестве рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).

С момента своего появления низкомолекулярные гепарины (НМГ) по-прежнему широко используются на практике в качестве тромбопрофилактического средства. Но они требуют подкожного введения, что затрудняет их использование в условиях, отличных от стационарных. Несмотря на более низкую частоту возникновения гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ), вызванной низкомолекулярными гепаринами (НМГ), по сравнению с нефракционированными гепаринами (НФГ) в послеоперационном периоде, риск НМГ-индуцированной ГИТ у пациентов, получавших лечение по поводу ВТЭ, по-прежнему беспокоит многих клиницистов. В дополнение к подкожному введению фондапаринукс противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (с клиренсом креатинина (КК) <30 мл/мин) и пациентам с низкой массой тела (<50 кг; только профилактика венозных тромбоэмболий). Хотя антагонисты витамина К (АВК), такие как варфарин, доступны перорально, они обладают непредсказуемыми фармакологическими эффектами, требующими наблюдения в состоянии бодрствования. Варфарин также является замечательным источником пищевых и лекарственных взаимодействий. В результате необходим поиск новых лекарств или, по крайней мере, поиск новых показаний к действительно существующим лекарствам.

В июле 2011 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило пероральный селективный ингибитор фактора Ха под названием ривароксабан для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) после операций по тотальному замещению тазобедренного сустава (THR) или тотальном замещению коленного сустава (TKR). Согласно исследованиям «Регламент коагуляции в ортопедической хирургии для предотвращения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии» (RECORD), ривароксабан продемонстрировал превосходство над эноксапарином в снижении венозной тромбоэмболии без значительного увеличения риска кровотечения. Ривароксабан рекомендуется применять в фиксированной дозе 10 мг в день независимо от приема пищи в течение 35 дней после THR или 12 дней после TKR.

Несмотря на то, что консультативный комитет Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) рекомендовал одобрение ривароксабана, было поднято много вопросов о регулировании коагуляции в ортопедической хирургии для предотвращения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии (RECORD) испытаний ривароксабана. Некоторые могут возразить, что дозировка не соответствует рекомендациям. Другие зашли слишком далеко, заявив, что продолжительность лечения непостоянна и зависит от эноксапарина. Другими словами, он был несколько коротким.

Результаты исследования регистра ORTHO-TEP по эндопротезированию суставов (тазобедренного и коленного) из Дрездена, Германия, и Xarelto® в исследовании профилактики послеоперационной венозной тромбоэмболии после плановой обширной ортопедической хирургии тазобедренного или коленного сустава (XAMOS) соответствуют заключению. регуляции коагуляции в большой ортопедической хирургии, снижающей риск ТГВ и ТЭЛА (RECORD). Подмножество стран, участвовавших в XAMOS, также включало пациентов, перенесших ортопедическую операцию по поводу переломов.

Кроме того, очень немногие рандомизированные клинические испытания (РКИ) предназначены для изучения побочных эффектов при сравнении веществ, и даже крупные РКИ могут быть слишком малы, чтобы выявить редкие побочные эффекты. Представляется трудным сравнивать данные по безопасности от испытания к испытанию, поскольку не существует стандартизированного определения кровотечения. Одно проспективное исследование, собирающее данные из электронных медицинских карт в двух учреждениях, пришло к выводу, что использование эноксапарина для профилактики венозной тромбоэмболии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (THA) и тотального эндопротезирования коленного сустава (TKA) было связано с более низкой частотой первичного исхода (любое послеоперационное кровотечение). ) по сравнению с применением ривароксабана у аналогичной группы пациентов. Тем не менее, это было ретроспективное исследование со многими ограничениями, которые можно утверждать в отношении выбора и изменения практических рекомендаций в течение периода исследования.

Наконец, в литературе отсутствуют данные, определяющие ривароксабан как ортопедическое послеоперационное тромбопрофилактическое средство, а не по хорошо известным показаниям (замена тазобедренного и коленного суставов). Точное сравнение данных по безопасности с другими инъекционными антикоагулянтами также неправдоподобно.