Tromboprofilaxia em Pacientes Submetidos a Cirurgias Ortopédicas; Comparação entre rivaroxabana e enoxaparina

Existe um consenso atual de que pacientes submetidos a cirurgias de alto risco devem receber profilaxia contra tromboembolismo venoso (TEV) pós-operatório. Um bom exemplo disso poderia ser cirurgias ortopédicas que colocam os pacientes em risco aumentado desnecessário de embolia pulmonar fatal. Por muitos anos, as opções de farmacoterapia recomendadas pelo American College of Chest Physicians (ACCP) para tromboprofilaxia pós-operatória foram as heparinas de baixo peso molecular (HBPMs), fondaparinux e varfarina. No entanto, suas limitações foram repetidamente demonstradas em um grande número de ensaios clínicos randomizados (RCTs).

Desde sua introdução, as heparinas de baixo peso molecular (HBPMs) ainda são comumente utilizadas na prática como agente tromboprofilático. Porém, eles requerem administração subcutânea, o que dificulta o uso em ambientes diferentes do paciente internado. Apesar da menor incidência de trombocitopenia induzida por heparina (HIT) induzida por heparinas de baixo peso molecular (HBPM) em comparação com heparinas não fracionadas (UFH) no pós-operatório, o risco de HIT induzida por HBPM em pacientes tratados para TEV ainda preocupa muitos médicos. Além de sua administração subcutânea, o fondaparinux é contraindicado em pacientes com insuficiência renal grave (com depuração de creatinina (CrCl) <30 mililitros/minuto) e naqueles com baixo peso corporal (<50 kg; profilaxia de tromboembolismo venoso apenas). Embora disponíveis por via oral, os antagonistas da vitamina K (AVKs), como a varfarina, têm efeitos farmacológicos imprevisíveis que requerem monitoramento vigilante. A varfarina também é uma fonte notável de interações alimentares e medicamentosas. Com isso, torna-se obrigatória a busca por novos medicamentos ou, pelo menos, a busca por novas indicações de medicamentos realmente existentes.

Em julho de 2011, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou um inibidor seletivo do fator Xa administrado por via oral chamado rivaroxabana para a prevenção de trombose venosa profunda (TVP) após cirurgias de artroplastia total do quadril (THR) ou artroplastia total do joelho (TKR). De acordo com o Regulamento de Coagulação em Cirurgia Ortopédica para Prevenir Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar (RECORD), a rivaroxabana demonstrou superioridade à enoxaparina na redução do tromboembolismo venoso sem aumento significativo do risco de sangramento. A rivaroxabana é recomendada para uso em dose fixa de 10 mg ao dia, com ou sem alimentos, por 35 dias após ATJ ou 12 dias após ATJ.

Embora o comitê consultivo da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA tenha recomendado a aprovação da rivaroxabana, muitas questões foram levantadas sobre os estudos de regulamentação da coagulação em cirurgia ortopédica para prevenir trombose venosa profunda e embolia pulmonar (RECORD) de rivaroxabana. Alguns podem argumentar que a dosagem era inconsistente com as recomendações. Outros foram longe ao dizer que a duração do tratamento era inconsistente e variava com a enoxaparina. Em outras palavras, foi um pouco curto.

Os resultados do registro ORTHO-TEP em artroplastia de substituição articular (quadril e joelho) de Dresden, Alemanha e Xarelto® no estudo Profilaxia de Tromboembolismo Venoso Pós-cirúrgico após Cirurgia Ortopédica Eletiva Maior do Quadril ou Joelho (XAMOS) estão de acordo com a conclusão de Regulação da Coagulação em Grandes Cirurgias Ortopédicas reduzindo o Risco de TVP e EP (RECORD). Um subconjunto de países que participaram do XAMOS também incluiu pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas relacionadas a fraturas.

Além disso, muito poucos ensaios clínicos randomizados (RCTs) têm poder para estudar os efeitos colaterais ao comparar substâncias, e mesmo os grandes RCTs podem ser muito pequenos para revelar efeitos colaterais raros. Parece difícil comparar os dados de segurança de um estudo para outro porque não há uma definição padronizada de sangramento. Um estudo prospectivo coletando dados do registro eletrônico de saúde em duas instituições concluiu que o uso de enoxaparina para profilaxia de tromboembolismo venoso após artroplastia total do quadril (ATQ) e artroplastia total do joelho (ATJ) foi associado a uma taxa menor do desfecho primário (qualquer sangramento pós-operatório ) em comparação com o uso de rivaroxabana em uma coorte semelhante de pacientes. No entanto, foi uma investigação retrospectiva com muitas limitações que podem ser argumentadas em relação à seleção e mudança na diretriz prática durante o período do estudo.

Finalmente, faltam dados na literatura que definam a rivaroxabana como um agente tromboprofilático pós-operatório ortopédico, em vez de indicações bem conhecidas (artroplastias de quadril e joelho). Também não é plausível comparar com precisão os dados de segurança com outros anticoagulantes injetáveis.