Tromboprofylax hos patienter som genomgår ortopediska operationer; Jämförelse mellan Rivaroxaban och Enoxaparin

Det råder idag enighet om att patienter som genomgår högriskkirurgi bör få profylax mot postoperativ venös tromboembolism (VTE). Ett bra exempel på det kan vara ortopediska operationer som utsätter patienter för onödigt ökad risk för dödlig lungemboli. Under många år har farmakoterapialternativ rekommenderats av American College of Chest Physicians (ACCP) för postoperativ tromboprofylax var lågmolekylära hepariner (LMWHs), fondaparinux och warfarin. Deras begränsningar har dock upprepade gånger påvisats i ett stort antal randomiserade kontrollerade studier (RCT).

Sedan introduktionen är lågmolekylära hepariner (LMWH) fortfarande vanliga i praktiken som tromboprofylaktiska medel. Men de kräver subkutan administrering vilket gör det utmanande att använda i andra miljöer än slutenvården. Trots den lägre förekomsten av lågmolekylära hepariner (LMWH) inducerad heparininducerad trombocytopeni (HIT) jämfört med ofraktionerade hepariner (UFH) i den postoperativa miljön, bekymrar risken för LMWH-inducerad HIT hos patienter som behandlas för VTE fortfarande många läkare. Förutom subkutan administrering är fondaparinux kontraindicerat hos patienter med gravt nedsatt njurfunktion (med kreatininclearance (CrCl) <30 milliliter/minut) och de som har låg kroppsvikt (<50 kg; endast profylax mot venös tromboembolism). Även om de är tillgängliga oralt, har vitamin K-antagonister (VKA) som Warfarin oförutsägbara farmakologiska effekter som kräver en vaken övervakning. Warfarin är också en anmärkningsvärd källa till mat- och läkemedelsinteraktioner. Som ett resultat av detta är det obligatoriskt att söka efter nya läkemedel eller åtminstone att söka efter nya indikationer på verkligt existerande läkemedel.

I juli 2011 godkände Food and Drug Administration (FDA) en oralt administrerad selektiv faktor Xa-hämmare kallad Rivaroxaban för att förebygga djup ventrombos (DVT) efter operationer med total höftprotes (THR) eller total knäprotes (TKR). Enligt prövningar med reglering av koagulation vid ortopedisk kirurgi för att förhindra djup ventrombos och lungemboli (RECORD) visade rivaroxaban överlägsenhet gentemot enoxaparin för att minska venös tromboembolism utan signifikant ökning av blödningsrisk. Rivaroxaban rekommenderas att användas i en fast dos på 10 mg dagligen, med eller utan mat, i 35 dagar efter THR eller 12 dagar efter TKR.

Även om US Food and Drug Administration (FDA) rådgivande kommitté har rekommenderat godkännande av rivaroxaban, har många frågor väckts om regleringen av koagulation i ortopedisk kirurgi för att förhindra djup ventrombos och lungemboli (RECORD) studier av rivaroxaban. Vissa kan hävda att doseringen var oförenlig med rekommendationerna. Andra gick långt och sa att behandlingstiden var inkonsekvent och varierade med enoxaparin. Det var med andra ord något kort.

Resultat från ORTHO-TEP-registret över ledprotesprotesplastik (höft och knä) från Dresden, Tyskland och Xarelto® i studien om profylax av postkirurgisk venös tromboembolism efter elektiv större ortopedisk höft- eller knäkirurgi (XAMOS) är i enlighet med slutsatsen reglering av koagulation vid större ortopedisk kirurgi som minskar risken för DVT och PE (RECORD) försök. En undergrupp av länder som deltog i XAMOS inkluderade också patienter som genomgick frakturrelaterad ortopedisk kirurgi.

Dessutom är det väldigt få randomiserade kliniska prövningar (RCT) som är drivna för att studera biverkningar när man jämför substanser, och även stora RCT kan vara för små för att avslöja sällsynta biverkningar. Det verkar svårt att jämföra säkerhetsdata från försök till försök eftersom det inte finns någon standardiserad definition av blödning. En prospektiv studie som samlade in data från den elektroniska patientjournalen vid två institutioner drog slutsatsen att användningen av enoxaparin för venös tromboemboliprofylax efter total höftprotes (THA) och total knäprotesplastik (TKA) var associerad med en lägre frekvens av det primära resultatet (alla postoperativa blödningar). ) jämfört med användningen av rivaroxaban i en liknande kohort av patienter. Det var dock en retrospektiv undersökning med många begränsningar kan hävdas med hänsyn till urval och förändring i praktiken riktlinje under studietiden.

Slutligen saknas litteraturdata som definierar rivaroxaban som ortopediskt postoperativt tromboprofylaktiskt medel snarare än välkända indikationer (höft- och knäproteser). Det är inte heller rimligt att exakt jämföra säkerhetsdata med andra injicerbara antikoagulantia.