Tromboprofylaxe u pacientů podstupujících ortopedické operace; Srovnání mezi rivaroxabanem a enoxaparinem

Dnes existuje konsenzus, že pacienti podstupující vysoce rizikovou operaci by měli dostávat profylaxi proti pooperačnímu venóznímu tromboembolismu (VTE). Dobrým příkladem toho mohou být ortopedické operace, které pacienty vystavují zbytečně zvýšenému riziku smrtelné plicní embolie. Po mnoho let byly možnosti farmakoterapie doporučovány American College of Chest Physicians (ACCP) pro pooperační tromboprofylaxi nízkomolekulárními hepariny (LMWH), fondaparinuxem a warfarinem. Jejich omezení však byla opakovaně prokázána v obrovském množství randomizovaných kontrolovaných studií (RCT).

Od svého zavedení jsou nízkomolekulární hepariny (LMWH) stále běžně používané v praxi jako tromboprofylaktické činidlo. Vyžadují však subkutánní podání, což ztěžuje použití v jiných zařízeních, než je ústavní zařízení. Navzdory nižší incidenci heparinem indukované trombocytopenie (HIT) indukované nízkomolekulárními hepariny (LMWH) ve srovnání s nefrakcionovanými hepariny (UFH) v pooperačním období se riziko HIT indukované LMWH u pacientů léčených pro VTE stále týká mnoha klinických lékařů. Kromě subkutánního podání je fondaparinux kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (s clearance kreatininu (CrCl) <30 mililitrů/minutu) au pacientů s nízkou tělesnou hmotností (<50 kg; pouze profylaxe žilního tromboembolismu). Zatímco jsou antagonisté vitaminu K (VKA) jako warfarin k dispozici perorálně, mají nepředvídatelné farmakologické účinky vyžadující bdělé sledování. Warfarin je také pozoruhodným zdrojem potravinových a lékových interakcí. V důsledku toho je povinné hledat nové léky nebo alespoň hledat nové indikace skutečně existujících léků.

V červenci 2011 schválil Food and Drug Administration (FDA) perorálně podávaný selektivní inhibitor faktoru Xa nazývaný Rivaroxaban pro prevenci hluboké žilní trombózy (DVT) po operacích totální náhrady kyčelního kloubu (THR) nebo totální náhrady kolenního kloubu (TKR). Podle studií Regulace koagulace v ortopedické chirurgii k prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie (RECORD) prokázal rivaroxaban nadřazenost enoxaparinu při snižování žilního tromboembolismu bez významného zvýšení rizika krvácení. Rivaroxaban se doporučuje užívat ve fixní dávce 10 mg denně, s jídlem nebo bez jídla, po dobu 35 dnů po THR nebo 12 dnů po TKR.

Ačkoli poradní výbor US Food and Drug Administration (FDA) doporučil schválení rivaroxabanu, bylo vzneseno mnoho otázek ohledně regulace koagulace ve studiích s rivaroxabanem k prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie (RECORD). Někdo může namítnout, že dávkování nebylo v souladu s doporučeními. Jiní šli daleko a tvrdili, že délka léčby byla nekonzistentní a lišila se s enoxaparinem. Jinými slovy, bylo to poněkud krátké.

Výsledky z registru ORTHO-TEP na artroplastice kloubních náhrad (kyčelního a kolenního kloubu) z německých Drážďan a Xarelto® v profylaxi postchirurgického žilního tromboembolismu po elektivní velké ortopedické chirurgii kyčle nebo kolene (XAMOS) jsou v souladu se závěrem studie regulace koagulace ve velkých ortopedických operacích snižujících riziko DVT a PE (RECORD). Podskupina zemí, které se zúčastnily XAMOS, zahrnovala také pacienty podstupující ortopedickou operaci související se zlomeninou.

Kromě toho je velmi málo randomizovaných klinických studií (RCT) zaměřeno na studium vedlejších účinků při srovnávání látek a dokonce i velké RCT mohou být příliš malé na to, aby odhalily vzácné vedlejší účinky. Zdá se obtížné porovnávat údaje o bezpečnosti mezi jednotlivými studiemi, protože neexistuje žádná standardizovaná definice krvácení. Jedna prospektivní studie shromažďující data z elektronických zdravotních záznamů ve dvou institucích dospěla k závěru, že použití enoxaparinu k profylaxi žilního tromboembolismu po totální endoprotéze kyčelního kloubu (THA) a totální endoprotéze kolenního kloubu (TKA) bylo spojeno s nižší mírou primárního výsledku (jakékoli pooperační krvácení ) ve srovnání s použitím rivaroxabanu u podobné kohorty pacientů. Jednalo se však o retrospektivní šetření s mnoha omezeními, o kterých lze polemizovat s ohledem na výběr a změnu praktických pokynů během sledovaného období.

Konečně chybí literární údaje, které by rivaroxaban definovaly jako ortopedické pooperační tromboprofylaktické činidlo spíše než dobře známé indikace (náhrady kyčelního a kolenního kloubu). Rovněž není možné přesně porovnávat bezpečnostní údaje s jinými injekčními antikoagulancii.