Tromboprofylakse hos patienter, der gennemgår ortopædiske operationer; Sammenligning mellem Rivaroxaban og Enoxaparin

Der er i dag konsensus om, at patienter, der gennemgår højrisikooperationer, bør modtage profylakse mod postoperativ venøs tromboemboli (VTE). Et godt eksempel på det kunne være ortopædiske operationer, som giver patienter unødigt øget risiko for dødelig lungeemboli. I mange år er farmakoterapimuligheder blevet anbefalet af American College of Chest Physicians (ACCP) til postoperativ tromboprofylakse var lavmolekylære hepariner (LMWH'er), fondaparinux og warfarin. Imidlertid er deres begrænsninger gentagne gange blevet påvist i et stort antal randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er).

Siden introduktionen er lavmolekylære hepariner (LMWH'er) stadig almindeligt anvendt i praksis som tromboprofylaktisk middel. Men de kræver subkutan administration, hvilket gør det udfordrende at bruge i andre omgivelser end den indlagte. På trods af den lavere forekomst af lavmolekylære hepariner (LMWH'er) induceret heparin-induceret trombocytopeni (HIT) sammenlignet med ufraktionerede hepariner (UFH) i den postoperative indstilling, bekymrer risikoen for LMWH-induceret HIT hos patienter behandlet for VTE stadig mange klinikere. Ud over den subkutane administration er fondaparinux kontraindiceret til patienter med svært nedsat nyrefunktion (med kreatininclearance (CrCl) <30 milliliter/minut) og dem, der har lav kropsvægt (<50 kg; kun venøs tromboemboliprofylakse). Mens de er tilgængelige oralt, har vitamin K-antagonister (VKA'er) som Warfarin uforudsigelige farmakologiske virkninger, der kræver en vågen overvågning. Warfarin er også en bemærkelsesværdig kilde til mad- og lægemiddelinteraktioner. Som følge heraf er det obligatorisk at søge efter nye lægemidler eller i det mindste at søge efter nye indikationer af virkelig eksisterende lægemidler.

I juli 2011 godkendte Food and Drug Administration (FDA) en oralt administreret selektiv faktor Xa-hæmmer kaldet Rivaroxaban til forebyggelse af dyb venetrombose (DVT) efter total hofteudskiftning (THR) eller total knæudskiftningsoperationer (TKR). I henhold til Regulering af koagulation i ortopædisk kirurgi for at forhindre dyb venetrombose og lungeemboli (RECORD), viste rivaroxaban overlegenhed i forhold til enoxaparin med hensyn til at reducere venøs tromboemboli uden signifikant forøgelse af blødningsrisiko. Rivaroxaban anbefales at blive brugt i en fast dosis på 10 mg dagligt, med eller uden mad, i 35 dage efter THR eller 12 dage efter TKR.

Selvom US Food and Drug Administration (FDA) rådgivende udvalg har anbefalet godkendelse af rivaroxaban, er der blevet rejst mange spørgsmål om reguleringen af ​​koagulation i ortopædkirurgi for at forhindre dyb venetrombose og lungeemboli (RECORD) forsøg med rivaroxaban. Nogle vil måske hævde, at doseringen ikke var i overensstemmelse med anbefalingerne. Andre gik langt for at sige, at behandlingens varighed var inkonsekvent og varierede med enoxaparin. Den var med andre ord noget kort.

Resultater fra ORTHO-TEP registret om ledproteseproteser (hofte og knæ) fra Dresden, Tyskland og Xarelto® i profylakse af postkirurgisk venøs tromboembolisme efter elektiv større ortopædisk kirurgi af hofte eller knæ (XAMOS) er i overensstemmelse med konklusionen af regulering af koagulation i større ortopædisk kirurgi, der reducerer risikoen for DVT og PE (RECORD) forsøg. En undergruppe af lande, der deltog i XAMOS, inkluderede også patienter, der gennemgår frakturrelateret ortopædkirurgi.

Desuden er meget få randomiserede kliniske forsøg (RCT'er) drevet til at studere bivirkninger, når man sammenligner stoffer, og selv store RCT'er kan være for små til at afsløre sjældne bivirkninger. Det synes vanskeligt at sammenligne sikkerhedsdata fra forsøg til forsøg, fordi der ikke er nogen standardiseret definition af blødning. En prospektiv undersøgelse, der indsamlede data fra den elektroniske patientjournal på to institutioner, konkluderede, at brugen af ​​enoxaparin til venøs tromboemboliprofylakse efter total hoftearthroplastik (THA) og total knæarthroplastik (TKA) var forbundet med en lavere frekvens af det primære resultat (enhver postoperativ blødning) ) sammenlignet med brugen af ​​rivaroxaban i en lignende kohorte af patienter. Det var dog en retrospektiv undersøgelse med mange begrænsninger, der kan argumenteres med hensyn til udvælgelse og ændring i praksis guideline i studieperioden.

Endelig er der mangel på litteraturdata, der definerer rivaroxaban som ortopædisk postoperativt tromboprofylaktisk middel frem for velkendte indikationer (hofte- og knæproteser). Det er heller ikke plausibelt nøjagtigt at sammenligne sikkerhedsdata med andre injicerbare antikoagulantia.