Tromboprofilaxis ortopédiai műtéten átesett betegeknél; A rivaroxaban és az enoxaparin összehasonlítása

Ma konszenzus van abban, hogy a magas kockázatú műtéten áteső betegeknek profilaxist kell kapniuk a posztoperatív vénás thromboembolia (VTE) ellen. Jó példa erre az ortopédiai műtétek, amelyek szükségtelenül megnövelik a halálos tüdőembólia kockázatát. Az American College of Chest Physicians (ACCP) hosszú évek óta a posztoperatív thromboprofilaxis gyógyszeres kezelési lehetőségeit javasolta: alacsony molekulatömegű heparinokat (LMWH), fondaparinuxot és warfarint. Korlátaikat azonban számos randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) ismételten bebizonyította.

Bevezetése óta az alacsony molekulatömegű heparinokat (LMWH) még mindig gyakran használják a gyakorlatban tromboprofilaktikus szerként. Ezek azonban szubkután beadást igényelnek, ami kihívást jelent a fekvőbeteg-környezettől eltérő környezetben való használathoz. Annak ellenére, hogy posztoperatív körülmények között a kis molekulatömegű heparinok (LMWH) által kiváltott heparin által kiváltott thrombocytopenia (HIT) alacsonyabb a frakcionált heparinokhoz (UFH) képest, az LMWH által kiváltott HIT kockázata a VTE-vel kezelt betegekben továbbra is sok klinikust foglalkoztat. Subcutan beadása mellett a fondaparinux ellenjavallt súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (kreatinin-clearance (CrCl) <30 milliliter/perc) és alacsony testtömegű betegeknél (<50 kg; csak vénás thromboembolia profilaxis). Bár szájon át beszerezhetők, a K-vitamin antagonisták (VKA-k), mint például a warfarin, kiszámíthatatlan farmakológiai hatásokkal rendelkeznek, amelyek éber monitorozást igényelnek. A warfarin az élelmiszer- és gyógyszerkölcsönhatások figyelemre méltó forrása is. Emiatt kötelező új gyógyszerek után kutatni, vagy legalább valóban létező gyógyszerek új indikációi után kutatni.

2011 júliusában az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) jóváhagyta a Rivaroxaban nevű, orálisan adagolt szelektív Xa faktor inhibitort a mélyvénás trombózis (DVT) megelőzésére teljes csípőprotézis (THR) vagy teljes térdprotézis (TKR) műtétek után. A mélyvénás trombózis és tüdőembólia megelőzésére szolgáló ortopédiai sebészeti véralvadás szabályozása (RECORD) vizsgálatok szerint a rivaroxaban jobbnak bizonyult az enoxaparinnál a vénás thromboembolia csökkentésében, anélkül, hogy jelentős mértékben növelte volna a vérzés kockázatát. A rivaroxaban fix napi 10 mg-os dózisban ajánlott, étkezés közben vagy attól függetlenül, a THR-t követő 35 napig vagy a TKR után 12 napig.

Bár az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) tanácsadó bizottsága a rivaroxaban jóváhagyását javasolta, sok kérdés merült fel a mélyvénás trombózis és tüdőembólia megelőzése érdekében végzett ortopédiai sebészeti véralvadás szabályozásával (RECORD) kapcsolatos rivaroxaban-kísérletekkel kapcsolatban. Egyesek azzal érvelhetnek, hogy az adagolás nem volt összhangban az ajánlásokkal. Mások messzemenően azt mondták, hogy a kezelés időtartama nem volt következetes, és az enoxaparintól függően változott. Más szóval, kissé rövid volt.

Az ORTHO-TEP regiszter eredményei a németországi drezdai (csípő- és térdízületi) ízületi pótlásról (csípő- és térdízület) és a Xarelto® a műtét utáni vénás thromboembolia megelőzésében a csípő vagy térd elektív nagy ortopédiai sebészete (XAMOS) után végzett vizsgálatában összhangban vannak a következtetéssel. A fő ortopédiai sebészeti beavatkozások koagulációjának szabályozása, amely csökkenti a DVT és a PE kockázatát (RECORD). A XAMOS-ban részt vevő országok egy részében töréssel összefüggő ortopédiai műtéten átesett betegek is szerepeltek.

Ezenkívül nagyon kevés randomizált klinikai vizsgálat (RCT) képes a mellékhatások tanulmányozására az anyagok összehasonlításakor, és még a nagy RCT-k is túl kicsik lehetnek a ritka mellékhatások feltárásához. Nehéznek tűnik a biztonságossági adatok vizsgálatról vizsgálatra történő összehasonlítása, mivel a vérzésnek nincs szabványos meghatározása. Egy prospektív tanulmány, amely két intézmény elektronikus egészségügyi nyilvántartásából gyűjtött adatokat, arra a következtetésre jutott, hogy az enoxaparin vénás thromboembolia megelőzésére történő alkalmazása a teljes csípőízületi arthroplasztikát (THA) és a teljes térdízületi műtétet (TKA) követően az elsődleges kimenetel (bármilyen posztoperatív vérzés) alacsonyabb arányával jár. ) összehasonlítva a rivaroxabannal a betegek hasonló csoportjában. Azonban ez egy retrospektív vizsgálat volt, sok korláttal lehet vitatkozni a kiválasztás és a gyakorlati útmutató változása tekintetében a vizsgált időszakban.

Végül hiányoznak olyan irodalmi adatok, amelyek a rivaroxabánt ortopédiai posztoperatív thromboprofilaktikus szerként határozzák meg, nem pedig a jól ismert indikációkat (csípő- és térdprotézis). Ugyancsak nem hihető a biztonságossági adatok más injektálható antikoagulánsokkal való pontos összehasonlítása.