Tromboprofilaxis en Pacientes Sometidos a Cirugías Ortopédicas; Comparación entre rivaroxabán y enoxaparina

Hoy en día existe un consenso de que los pacientes sometidos a cirugía de alto riesgo deben recibir profilaxis contra la tromboembolia venosa (TEV) posoperatoria. Un buen ejemplo de ello podrían ser las cirugías ortopédicas que exponen a los pacientes a un riesgo innecesariamente mayor de sufrir una embolia pulmonar mortal. Durante muchos años, las opciones de farmacoterapia recomendadas por el American College of Chest Physicians (ACCP) para la tromboprofilaxis posoperatoria fueron heparinas de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux y warfarina. Sin embargo, sus limitaciones se han demostrado repetidamente en una gran cantidad de ensayos controlados aleatorios (ECA).

Desde su introducción, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) siguen siendo de uso común en la práctica como agentes tromboprofilácticos. Sin embargo, requieren administración subcutánea, lo que dificulta su uso en entornos distintos al de pacientes hospitalizados. A pesar de la menor incidencia de trombocitopenia inducida por heparina (HIT) inducida por heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en comparación con las heparinas no fraccionadas (UFH) en el entorno posoperatorio, el riesgo de HIT inducida por HBPM en pacientes tratados por TEV todavía preocupa a muchos médicos. Además de su administración subcutánea, fondaparinux está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave (con aclaramiento de creatinina (CrCl) <30 mililitros/minuto) y aquellos que tienen bajo peso corporal (<50 kg; sólo profilaxis de tromboembolismo venoso). Si bien están disponibles por vía oral, los antagonistas de la vitamina K (AVK) como la warfarina tienen efectos farmacológicos impredecibles que requieren un control de vigilia. La warfarina también es una fuente notable de interacciones entre alimentos y medicamentos. Como resultado, es obligatorio buscar medicamentos novedosos o al menos buscar nuevas indicaciones de medicamentos realmente existentes.

En julio de 2011, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó un inhibidor selectivo del factor Xa administrado por vía oral llamado Rivaroxaban para la prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) después de cirugías de reemplazo total de cadera (THR) o reemplazo total de rodilla (TKR). Según los ensayos de Regulación de la coagulación en cirugía ortopédica para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar (RECORD), rivaroxaban demostró superioridad sobre la enoxaparina en la reducción de la tromboembolia venosa sin un aumento significativo del riesgo de hemorragia. Se recomienda el uso de rivaroxabán a una dosis fija de 10 mg al día, con o sin alimentos, durante 35 días después de la THR o 12 días después de la TKR.

Aunque el comité asesor de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) ha recomendado la aprobación de rivaroxabán, se han planteado muchas preguntas sobre los ensayos de rivaroxabán sobre la Regulación de la coagulación en cirugía ortopédica para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar (RECORD). Algunos pueden argumentar que la dosificación fue inconsistente con las recomendaciones. Otros fueron más allá al decir que la duración del tratamiento fue inconsistente y varió con la enoxaparina. En otras palabras, fue algo corto.

Los resultados del registro ORTHO-TEP sobre artroplastia de reemplazo articular (cadera y rodilla) de Dresden, Alemania y Xarelto® en el estudio Prophylaxis of Postsurgical Venous Thromboembolism after Elective Major Orthopaedic Surgery of the Hip or Knee (XAMOS) están de acuerdo con la conclusión de Regulación de la coagulación en cirugía ortopédica mayor para reducir el riesgo de TVP y EP (RECORD). Un subconjunto de países que participaron en XAMOS también incluyó pacientes que se sometieron a cirugía ortopédica relacionada con fracturas.

Además, muy pocos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) tienen el poder de estudiar los efectos secundarios al comparar sustancias, e incluso los ECA grandes pueden ser demasiado pequeños para revelar efectos secundarios raros. Parece difícil comparar los datos de seguridad de un ensayo a otro porque no existe una definición estandarizada de hemorragia. Un estudio prospectivo que recopiló datos de la historia clínica electrónica en dos instituciones concluyó que el uso de enoxaparina para la profilaxis del tromboembolismo venoso después de la artroplastia total de cadera (ATC) y la artroplastia total de rodilla (ATR) se asoció con una tasa más baja del resultado primario (cualquier sangrado postoperatorio ) en comparación con el uso de rivaroxabán en una cohorte similar de pacientes. Sin embargo, fue una investigación retrospectiva con muchas limitaciones que se pueden argumentar con respecto a la selección y el cambio en la guía de práctica durante el período de estudio.

Finalmente, faltan datos en la literatura que definan al rivaroxabán como agente tromboprofiláctico postoperatorio ortopédico en lugar de indicaciones bien conocidas (prótesis de cadera y rodilla). Tampoco es plausible comparar con precisión los datos de seguridad con otros anticoagulantes inyectables.