Rekonstrukcja podstawy czaszki po endonasowej resekcji kranio-endoskopowej przy użyciu przeszczepów Autologus

Rodzaj badania:

Prospektywne badanie kliniczne zostanie przeprowadzone w okresie od stycznia 2018 r. do stycznia 2020 r.

Miejsce nauki:

Klinika Otolaryngologii Szpitala Uniwersyteckiego w Aleksandrii. Oddział Otolaryngologii Szpitala Uniwersyteckiego Assiut.

Narzędzia do nauki:

Ocena przedoperacyjna:

1. Wywiad osobisty: wiek, płeć, stan cywilny, zawód, liczba dzieci, wywiad endokrynologiczny w przypadku guzów przysadki.
2. Objawy: endokrynologiczne, wzrokowe, okoruchowe i/lub bóle głowy.
3. Historia terapeutyczna.
4. Przeszłość: operacja przezklinowa, urazy i choroby nosa i/lub operacja.
5. Badanie ogólne: w tym makroskopowe cechy choroby Cushinga lub akromegalii.
6. Pełne badanie laryngologiczne obejmujące ocenę jamy nosowej, przegrody nosowej pod kątem skrzywienia, perforacji i/lub zrostów oraz małżowin nosowych; łącznie z badaniem endoskopowym nosa i oceną uzębienia.
7. Konsultacja neurochirurgiczna.
8. Ocena okulistyczna: ostrość wzroku, pole widzenia, badanie dna oka i widzenie barw.

9. Ocena radiologiczna:

   1. MRI mózgu: Pełny protokół obejmujący co najmniej obrazy T1- i T2-zależne oraz obrazy T1-zależne po podaniu kontrastu (Gadolin), w trzech płaszczyznach ortogonalnych na skrawkach maksymalnie 3 mm: do oceny umiejscowienia guza, wielkości i rozszerzenie i zajęcie dużych naczyń krwionośnych i nerwów.
   2. Wielorzędowa tomografia komputerowa nosa i zatok przynosowych (okno kostne, wysoka rozdzielczość, z kontrastem dożylnym, w trzech płaszczyznach ortogonalnych, z rekonstrukcją trójwymiarową i maksymalnie 3 mm przekrojami): do oceny nieprawidłowości jamy nosowej, w tym przegroda, patologia zatok, rodzaj pneumatyzacji zatoki klinowej itp.

10. Ocena stanu ogólnego pacjenta:

    1. Pełna morfologia krwi: w celu oceny niedokrwistości lub innych nieprawidłowości hematologicznych.
    2. Elektrolity w surowicy: głównie sód i potas.
    3. Poziom glukozy we krwi na czczo i po posiłku.
    4. EKG i echokardiografia.

Techniki operacyjne:

Po kranio-endoskopowej resekcji i całkowitym usunięciu zmiany ubytek podstawy czaszki zostanie naprawiony zgodnie z następującym schematem (zmodyfikowanym za Siglerem i wsp.) Brak przecieku →Brak naprawy lub pojedyncza warstwa Przeciek o niskim przepływie → Naprawa wielowarstwowa Przeszczep autogenny (powięź lata, tłuszcz , kość, błona śluzowa) Przeciek o dużym przepływie →Naprawa wielowarstwowa Autoprzeszczep (powięź mięśnia sercowego, tłuszcz, kość, błona śluzowa)+ Wewnątrznosowy płat unaczyniony.

Czynniki modyfikujące (czynniki, które wskazują na konieczność zastosowania unaczynionego płata niezależnie od rodzaju przecieku): choroba Cushinga, otyłość olbrzymia, czaszkogardlak, oponiak, dostęp z dostępu poszerzonego podstawy czaszki, duży ubytek, operacja rewizyjna, przebyte lub przyszłe zapotrzebowanie na radioterapię.

Tak więc technika naprawcza po rozległej resekcji opony twardej i kości lub przecieku o wysokim przepływie będzie obejmować wiele warstw powięzi szerokiej z kawałkami tkanki tłuszczowej pomiędzy nimi. Następnie pobiera się płat nosowo-przegrodowy (lub inny unaczyniony płat, np. małżowinę nosową tylną uszypułowaną dolną, małżowinę nosową tylną uszypułowaną środkową, dwunożną przegrodę przednią, małżowinę nosową dolną przednią) i nakłada się zgodnie z miejscowym unaczynieniem.

Następnie zastosowany zostanie separator; aby zapobiec przyszłemu przypadkowemu przemieszczeniu przeszczepów podczas usuwania Merocel®, po którym następuje umieszczenie umiarkowanie napełnionego cewnika z balonikiem Foleya; aby wesprzeć odbudowę.

Pod koniec zabiegu, gdy zostanie osiągnięta hemostaza, zostanie przeprowadzona irygacja w celu usunięcia resztek kostnych lub skrzepów krwi z nozdrzy nosowych i nosogardzieli. Następnie małżowiny środkowe zostaną delikatnie przesunięte do środka. Na koniec, gąbki do nosa Merocel® (polialkohol winylowy) zostaną umieszczone w jamie nosowej po obu stronach i nawodnione solą fizjologiczną w celu rozszerzenia.

Naprawa przecieku o niskim przepływie będzie taka sama jak w poprzedniej technice z zastąpieniem unaczynionego płata wolnym przeszczepem błony śluzowej i bez potrzeby stosowania cewnika Foleya.

Wczesne postępowanie pooperacyjne:

Przez następne dwadzieścia cztery godziny pacjent będzie monitorowany na oddziale intensywnej terapii, w szczególności pod kątem moczówki prostej (po operacji przysadki), pogorszenia widzenia, wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, objawów zapalenia opon mózgowych lub krwotoku.

Badanie pod kątem wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego będzie częścią rutynowej oceny każdego pacjenta, zarówno na sali pooperacyjnej, jak iw dniach pooperacyjnych. Jeśli uporczywy wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego stał się widoczny, przed ponowną eksploracją w znieczuleniu ogólnym próbowano wykonać drenaż lędźwiowy. Leki przeciwbólowe będą rutynowo przepisywane. Profilaktyka pooperacyjnych nudności i wymiotów będzie realizowana poprzez śródoperacyjne dożylne podanie pojedynczej dawki leku przeciwwymiotnego ondansetronu 4 mg oraz opatrunek na gardło zapobiegający przedostaniu się krwawienia śródoperacyjnego do żołądka.

Dożylne podawanie cefalosporyn III generacji rozpocznie się od wprowadzenia do znieczulenia i będzie kontynuowane do momentu usunięcia tamponu nosowego. Następnie pacjenci będą utrzymywani na pięciodniowym kursie doustnego antybiotyku; dla bezpieczeństwa.

Okłady z nosa zostaną usunięte trzeciego lub piątego dnia po operacji. Następnie pacjent będzie badany pod kontrolą endoskopową.

Podejmować właściwe kroki:

I. Ocena otorynolaryngologiczna: Pierwsza wizyta w gabinecie zostanie wyznaczona po tygodniu od operacji. Po zastosowaniu znieczulenia miejscowego (lidokaina 10%) wszelkie skrzepy krwi zostaną usunięte endoskopowo i uwolnione zostaną wszelkie zrosty. Badanie zostanie przeprowadzone pod kątem krwawienia lub wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Pacjent będzie przyjmowany co tydzień przez pierwsze trzy tygodnie, a następnie co trzy tygodnie przez kolejne dwie wizyty. Uzdrowienie następuje zwykle od trzech do sześciu tygodni. Dalsze spotkania będą ustalane w miarę potrzeb II. Ocena neuroradiologiczna: Wczesny rezonans magnetyczny zostanie wykonany pierwszego lub drugiego dnia po operacji w celu oceny zakresu resekcji, umiejscowienia przeszczepu tłuszczu, jeśli jest obecny, oraz obecności krwiaka. Obrazowanie seryjne wykonywano po sześciu miesiącach, a następnie co roku.

III. Ocena endokrynologiczna: w przypadku przysadki. IV. Ocena okulistyczna: seryjne badania pola widzenia, ostrości wzroku i dna oka będą wykonywane dla każdego pacjenta, zwłaszcza tych z przedoperacyjną utratą wzroku.