Schedelbasisreconstructie na endonasale cranio-endoscopische resectie met behulp van autologe transplantaten

Soort studie:

In de periode tussen januari 2018 en januari 2020 zal een prospectieve klinische studie worden uitgevoerd.

Studie instelling:

KNO-afdeling, Alexandria University Hospital. KNO-afdeling, Universitair Ziekenhuis Assiut.

Studie hulpmiddelen:

Preoperatieve evaluatie:

1. Persoonlijke geschiedenis: leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, beroep, aantal kinderen en endocriene geschiedenis in geval van hypofysetumoren.
2. Presentatie: endocrien, visueel, oculomotorisch en/of hoofdpijn.
3. Therapeutische geschiedenis.
4. Voorgeschiedenis: trans-sfenoïdale chirurgie, trauma en neusaandoeningen en/of chirurgie.
5. Algemeen onderzoek: inclusief grove kenmerken van de ziekte van Cushing of acromegalie.
6. Volledig KNO-onderzoek inclusief beoordeling van de neusholte, neustussenschot op afwijking, perforatie en/of verklevingen) en neusschelpen; inclusief nasaal endoscopisch onderzoek en tandheelkundig onderzoek.
7. Neurochirurgisch consult.
8. Oogheelkundig onderzoek: gezichtsscherpte, gezichtsveld, fundusonderzoek en kleurenwaarneming.

9. Radiologische beoordeling:

   1. MRI van de hersenen: een compleet protocol met ten minste T1- en T2-gewogen beelden en T1-gewogen post-contrast (gadolinium)-beelden, in de drie orthogonale vlakken op max. 3 mm secties: voor beoordeling van tumorplaats, grootte en uitbreiding en betrokkenheid van grote bloedvaten en zenuwen.
   2. Multi-slice CT-scan van de neus en neusbijholten (botvenster, hoge resolutie, met intraveneus contrast, in de drie orthogonale vlakken, met driedimensionale reconstructie en secties van maximaal 3 mm): voor beoordeling van afwijkingen aan de neusholte, inclusief de neusholte septum, sinus pathologie, type sphenoid sinus pneumatisatie, etc.

10. Beoordeling van de algemene toestand van de patiënt:

    1. Volledig bloedbeeld: om te beoordelen op bloedarmoede of andere hematologische afwijkingen.
    2. Serumelektrolyten: voornamelijk natrium en kalium.
    3. Nuchtere en postprandiale bloedglucosespiegel.
    4. ECG en echocardiografie.

operatieve technieken:

Na cranio-endoscopische resectie en volledige verwijdering van de laesie zal het schedelbasisdefect worden gerepareerd volgens het volgende schema (aangepast van Sigler et al.) Geen lek → Geen reparatie of enkele laag Low-flow lek → Meerlaagse reparatie Autotransplantaat (fascia Lata, vet , bot, slijmvlies) High-flow lek → Meerlaagse reparatie Autograft (fascia Lata, vet, bot, slijmvlies) + Intranasale gevasculariseerde flap.

Modificerende factoren (factoren die de noodzaak van een gevasculariseerde flap aangeven, ongeacht het lektype): ziekte van Cushing, morbide obesitas, craniofaryngioom, meningeoom, verlengde schedelbasisbenadering, groot defect, revisieoperatie, voorgeschiedenis van of toekomstige behoefte aan bestraling.

Dus de reparatietechniek na uitgebreide durale en benige resectie of high flow-lek omvat meerdere lagen fascia lata met stukjes vetweefsel ertussen. Daarna wordt een nasoseptale flap (of een andere gevasculariseerde flap, bijv. Achterste gesteelde onderste neusschelp, achterste gesteelde middelste neusschelp, tweevoetig anterieur septum, voorste inferieure neusschelp) geoogst en aangebracht in overeenstemming met de lokale vasculariteit.

Dan wordt er een separator toegepast; om toekomstige onbedoelde losraken van transplantaten tijdens het verwijderen van Merocel® te voorkomen, gevolgd door plaatsing van een matig opgeblazen Foley-ballonkatheter; om de wederopbouw te ondersteunen.

Aan het einde van de procedure, wanneer de hemostase is bereikt, wordt irrigatie uitgevoerd om eventuele botresten of bloedstolsels uit de choanae en de nasopharynx te verwijderen. Vervolgens worden de middelste neusschelpen voorzichtig mediaal verplaatst. Ten slotte worden nasale Merocel®-sponzen (polyvinylalcohol) aan weerszijden in de neusholte geplaatst en gehydrateerd met zoutoplossing om uit te zetten.

Het herstel van een lek met een laag debiet zal hetzelfde zijn als bij de vorige techniek, waarbij de gevasculariseerde flap wordt vervangen door een vrij mucosaal transplantaat en er geen Foley-katheter nodig is.

Vroeg postoperatief beheer:

Gedurende de volgende vierentwintig uur zal de patiënt op de intensive care-afdeling worden gecontroleerd, met name op diabetes insipidus (na hypofyse-operatie), visuele achteruitgang, elk CSF-lek, manifestaties van meningitis of bloeding.

Inspectie op CSF-lekkage zal deel uitmaken van de routinematige evaluatie van elke patiënt, zowel in de verkoeverkamer als in de dagen na de operatie. Als aanhoudende CSF-lekkage duidelijk werd, werd een lumbale drainage geprobeerd vóór heronderzoek onder algehele anesthesie. Analgetica zullen routinematig worden voorgeschreven. Profylaxe tegen postoperatieve misselijkheid en braken zal worden bereikt door een intraoperatieve intraveneuze toediening van een enkele dosis van een anti-emeticum, ondansetron 4 mg, evenals een keelpakking om te voorkomen dat tijdens de operatie bloedingen in de maag terechtkomen.

Een intraveneuze derde generatie cefalosporine wordt gestart met anesthesie-inductie en wordt voortgezet tot verwijdering van de neuspakking. Vervolgens krijgen patiënten een kuur van vijf dagen met een oraal antibioticum; voor de veiligheid.

Neusverpakkingen worden op de derde of vijfde postoperatieve dag verwijderd. Vervolgens wordt de patiënt onder endoscopische begeleiding onderzocht.

Opvolgen:

I. Otorhinolaryngologisch onderzoek: Het eerste kantoorbezoek wordt een week na de operatie gepland. Na toepassing van plaatselijke verdoving (lidocaïne 10%) worden eventuele bloedstolsels endoscopisch verwijderd en eventuele synechiae vrijgegeven. Het onderzoek zal zijn voor elke bloeding of CSF-lekkage. De patiënt wordt de eerste drie weken wekelijks gezien en vervolgens elke drie weken voor de volgende twee afspraken. Genezing vindt meestal drie tot zes weken plaats. Indien nodig worden vervolgafspraken ingepland II. Neuroradiologische beoordeling: Vroege MRI zal op de eerste of tweede dag na de operatie worden verkregen om de omvang van de resectie, de locatie van het vettransplantaat (indien aanwezig) en de aanwezigheid van een eventueel hematoom te beoordelen. Seriële beeldvorming werd gedaan na zes maanden en vervolgens jaarlijks.

III. Endocriene beoordeling: in geval van hypofysectomie. IV. Oftalmologische beoordeling: bij elke patiënt zullen seriële gezichtsveld-, gezichtsscherpte- en fundusonderzoeken worden uitgevoerd, vooral bij patiënten met een preoperatief visueel verlies.