Реконструкция основания черепа после эндоназальной краниоэндоскопической резекции с использованием аутологичных трансплантатов

Тип исследования:

Проспективное клиническое исследование будет проведено в период с января 2018 года по январь 2020 года.

Учебная обстановка:

Отделение отоларингологии, Александрийская университетская больница. Отделение отоларингологии, университетская больница Асьюта.

Инструменты исследования:

Предоперационная оценка:

1. Личный анамнез: возраст, пол, семейное положение, профессия, количество детей и эндокринный анамнез при опухолях гипофиза.
2. Проявления: эндокринная, зрительная, глазодвигательная и/или головная.
3. Терапевтическая история.
4. В анамнезе: трансклиновидная хирургия, травмы и заболевания носа и/или операции.
5. Общий осмотр: включая грубые признаки болезни Кушинга или акромегалии.
6. Полное ЛОР-обследование, включающее оценку полости носа, носовой перегородки на предмет искривления, перфорации и/или спаек) и носовых раковин; включая эндоскопическое исследование носа и стоматологическую оценку.
7. Нейрохирургическая консультация.
8. Офтальмологическое обследование: острота зрения, поле зрения, осмотр глазного дна и цветовое зрение.

9. Рентгенологическая оценка:

   1. МРТ головного мозга: полный протокол, включающий как минимум Т1- и Т2-взвешенные изображения и Т1-взвешенные изображения с постконтрастным (гадолинием) изображением в трех ортогональных плоскостях на срезах не более 3 мм: для оценки локализации опухоли, размера и расширение и вовлечение крупных кровеносных сосудов и нервов.
   2. Многосрезовая компьютерная томография носа и околоносовых пазух (костное окно, высокое разрешение, с внутривенным контрастированием, в трех ортогональных плоскостях, с трехмерной реконструкцией и срезами не более 3 мм): для оценки аномалий полости носа, включая носовые перегородки, патология пазух, тип пневматизации клиновидной пазухи и др.

10. Оценка общего состояния больного:

    1. Общий анализ крови: для оценки анемии или других гематологических отклонений.
    2. Электролиты сыворотки: в основном натрий и калий.
    3. Уровень глюкозы в крови натощак и после приема пищи.
    4. ЭКГ и эхокардиография.

Оперативные техники:

После краниоэндоскопической резекции и полного удаления поражения дефект основания черепа будет восстановлен по следующей схеме (модифицированной по Sigler et al.) Без утечки → без реконструкции или однослойная Низкопоточная утечка → многослойная реконструкция Аутотрансплантат (широкая фасция, жировая ткань) , кость, слизистая оболочка) Высокопоточная утечка → Многослойная коррекция Аутотрансплантат (широкая фасция, жир, кость, слизистая оболочка)+ Интраназальный васкуляризированный лоскут.

Модифицирующие факторы (факторы, указывающие на необходимость васкуляризированного лоскута независимо от типа утечки): болезнь Кушинга, морбидное ожирение, краниофарингиома, менингиома, расширенный доступ к основанию черепа, большой дефект, ревизионная операция, ранее или в будущем потребуется лучевая терапия.

Таким образом, техника восстановления после обширной резекции твердой мозговой оболочки и кости или высокопоточной утечки будет включать несколько слоев широкой фасции с кусочками жировой ткани между ними. После этого будет взят носо-перегородочный лоскут (или другой васкуляризированный лоскут, например, задняя нижняя носовая раковина на ножке, задняя средняя носовая раковина на ножке, двуногая передняя перегородка, передняя нижняя носовая раковина) и наложен в соответствии с местной васкуляризацией.

Затем будет применен разделитель; для предотвращения в будущем случайного смещения трансплантатов во время удаления Merocel® с последующей установкой умеренно надутого баллонного катетера Фолея; поддержать реконструкцию.

В конце процедуры, когда будет достигнут гемостаз, будет проведена ирригация для удаления остатков кости или сгустков крови из хоан и носоглотки. Затем средние носовые раковины аккуратно перемещают медиально. Наконец, носовые губки Merocel® (поливиниловый спирт) помещаются в полость носа с обеих сторон и увлажняются физиологическим раствором для расширения.

Устранение низкопоточной утечки будет таким же, как и при предыдущей технике, с заменой васкуляризированного лоскута свободным трансплантатом слизистой оболочки и отсутствием необходимости в катетере Фолея.

Раннее послеоперационное ведение:

В течение следующих двадцати четырех часов пациент будет находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии, в частности, в отношении несахарного диабета (после операции на гипофизе), ухудшения зрения, любой утечки спинномозговой жидкости, проявлений менингита или любого кровотечения.

Проверка на наличие утечки спинномозговой жидкости будет частью планового обследования каждого пациента как в послеоперационной палате, так и в первые дни после операции. Если становилась очевидной стойкая ликвороподобная утечка, перед повторным исследованием под общей анестезией пытались установить люмбальный дренаж. Обычно назначают анальгетики. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты будет достигаться интраоперационным внутривенным введением однократной дозы противорвотного средства, ондансетрона 4 мг, а также горловым тампоном для предотвращения интраоперационного кровотечения из стекания в желудок.

Внутривенное введение цефалоспоринов третьего поколения будет начинаться с индукции анестезии и продолжаться до удаления тампона из носа. Затем пациенты будут проходить пятидневный курс перорального приема антибиотиков; для безопасности.

Носовые тампоны удаляют на третий или пятый день после операции. Затем пациент будет обследован под эндоскопическим контролем.

Следовать за:

I. Оториноларингологическое обследование: первый визит к врачу будет назначен через неделю после операции. После применения местной анестезии (лидокаин 10%) любые сгустки крови удаляются эндоскопически, а любые синехии высвобождаются. Обследование будет проводиться на наличие кровотечения или утечки спинномозговой жидкости. Пациент будет осматриваться еженедельно в течение первых трех недель, а затем каждые три недели в течение следующих двух приемов. Заживление обычно происходит от трех до шести недель. Дальнейшие встречи будут назначены по мере необходимости. II. Нейро-рентгенологическая оценка: Ранняя МРТ будет выполнена в первый или второй день после операции, чтобы оценить степень резекции, расположение жирового трансплантата, если он присутствует, и наличие любой гематомы. Серийная визуализация проводилась через шесть месяцев, а затем ежегодно.

III. Эндокринная оценка: в случае гипофизэктомии. IV. Офтальмологическое обследование: серийные исследования поля зрения, остроты зрения и осмотра глазного дна будут проводиться для каждого пациента, особенно для пациентов с дооперационной потерей зрения.