Koponyabázis rekonstrukciója endonasalis cranio-endoszkópos reszekció után autológ graftokkal

A tanulmány típusa:

Egy prospektív klinikai vizsgálatra 2018 januárja és 2020 januárja között kerül sor.

Tanulmányi beállítás:

Fül-orr-gégészeti osztály, Alexandriai Egyetemi Kórház. Fül-orr-gégészeti osztály, Assiut Egyetemi Kórház.

Tanulmányi eszközök:

Preoperatív értékelés:

1. Személyes anamnézis: életkor, nem, családi állapot, foglalkozás, gyermekek száma és endokrin anamnézis agyalapi mirigy daganatok esetén.
2. Megjelenés: endokrin, vizuális, okulomotoros és/vagy fejfájás.
3. Terápiatörténet.
4. Anamnézis: transzsfenoidális műtét, trauma és orrbetegségek és/vagy műtét.
5. Általános vizsgálat: beleértve a Cushing-kór vagy az akromegália durva jellemzőit.
6. Teljes fül-orr-gégészeti vizsgálat, beleértve az orrüreg, az orrsövény eltérésének, perforációjának és/vagy összenövéseinek felmérését) és az orrturbinákat; beleértve az orr endoszkópos vizsgálatát és a fogászati ​​értékelést.
7. Idegsebészeti konzultáció.
8. Szemészeti felmérés: látásélesség, látótér, szemfenék vizsgálata és színlátás.

9. Radiológiai értékelés:

   1. Az agy MRI-je: Teljes protokoll, amely legalább T1 és T2 súlyozott képeket és T1 súlyozott posztkontraszt (gadolínium) képeket három merőleges síkban, legfeljebb 3 mm-es metszetekben: a daganat helyének, méretének és kiterjedése, valamint a nagy erek és idegek érintettsége.
   2. Az orr és az orrmelléküregek többszeletű CT-vizsgálata (csontablak, nagy felbontású, intravénás kontraszttal, három ortogonális síkban, háromdimenziós rekonstrukcióval és maximum 3 mm-es metszetekkel): az orrüreg eltéréseinek felmérésére, beleértve az orrüreget is. septum, sinus patológia, sphenoid sinus pneumatizáció típusa stb.

10. A beteg általános állapotának felmérése:

    1. Teljes vérkép: vérszegénység vagy egyéb hematológiai rendellenességek kimutatására.
    2. Szérum elektrolitok: főleg nátrium és kálium.
    3. Éhgyomri és étkezés utáni vércukorszint.
    4. EKG és echokardiográfia.

Műtéti technikák:

A koponya-endoszkópos reszekció és a lézió teljes eltávolítása után a koponyaalaphibát a következő séma szerint javítjuk (Sigler és mtsai szerint) Nincs szivárgás →Nincs javítás vagy egyrétegű Alacsony áramlású szivárgás → Többrétegű javítás Autograft (fascia Lata, zsír) , csont, nyálkahártya) Nagy átfolyású szivárgás →Többrétegű javítás Autograft (fascia Lata, zsír, csont, nyálkahártya)+ Intranazális vaszkularizált lebeny.

Módosító tényezők (olyan tényezők, amelyek a szivárgás típusától függetlenül jelzik a vaszkularizált lebeny szükségességét): Cushing-kór, kóros elhízás, craniopharyngioma, meningioma, kiterjesztett koponyaalap-megközelítés, nagy defektus, revíziós műtét, sugárkezelés kórtörténete vagy jövőbeni igénye.

Tehát a kiterjedt durális és csontos reszekció vagy nagy áramlású szivárgás utáni javítási technika több réteg fascia lata-t tartalmaz, köztük zsírszövetdarabokkal. Ezt követően orrszeptumlebenyet (vagy más vaszkularizált lebenyet, pl. hátsó kocsányos alsó turbinát, hátsó kocsányos középső turbinát, kétlábú elülső septum, anterior inferior turbinát) begyűjtünk, és a helyi érrendszernek megfelelően alkalmazzuk.

Ezután elválasztó kerül alkalmazásra; a graftok jövőbeni véletlen elmozdulásának megakadályozására a Merocel® eltávolítása során, majd ezt követően mérsékelten felfújt Foley ballonkatétert; az újjáépítés támogatására.

Az eljárás végén, amikor a vérzéscsillapítás elérésre kerül, öntözést végeznek, hogy eltávolítsák a csontmaradványokat vagy a vérrögöket a choanae-ból és a nasopharynxből. Ezután a középső turbinákat finoman áthelyezik mediálisan. Végül a Merocel® (polivinil-alkohol) szivacsokat mindkét oldalon az orrüregbe helyezik, és sóoldattal hidratálják, hogy kitáguljanak.

Az alacsony áramlású szivárgás javítása megegyezik az előző technikával, a vaszkularizált lebeny szabad nyálkahártya-grafttal történő cseréjével, és nincs szükség Foley katéterre.

Korai posztoperatív kezelés:

A következő huszonnégy órában a pácienst az intenzív osztályon megfigyelik, különösen a diabetes insipidus (hipofízis műtét után), a látásromlás, a cerebrospinalis folyadék szivárgása, az agyhártyagyulladás vagy bármilyen vérzés miatt.

A cerebrospinalis folyadék szivárgásának vizsgálata minden páciens rutinszerű kiértékelésének részét képezi, mind a helyreállítási szobában, mind a műtét utáni napokban. Ha a CSF tartós szivárgása nyilvánvalóvá vált, ágyéki drenázst próbáltak ki, mielőtt általános érzéstelenítésben újra feltárták volna. Rendszeresen fájdalomcsillapítót írnak fel. A posztoperatív émelygés és hányás megelőzését egyetlen adag hányáscsillapító, 4 mg-os ondansetron intravénás intravénás beadásával érik el, valamint torokpakolást, hogy megakadályozzák az intraoperatív vérzés gyomorba jutását.

A harmadik generációs cefalosporin intravénás adagolását érzéstelenítés indukciójával kezdik, és addig folytatják, amíg az orrtömítést el nem távolítják. Ezután a betegeket ötnapos orális antibiotikum kúrán kell tartani; a biztonság érdekében.

Az orrcsomagolást a műtét utáni harmadik vagy ötödik napon eltávolítják. Ezután a pácienst endoszkópos irányítás mellett megvizsgálják.

Nyomon követés:

I. Fül-orr-gégészeti vizsgálat: Az első rendelői vizit a műtétet követő egy hét múlva kerül kitűzésre. Helyi érzéstelenítés (lidokain 10%) alkalmazása után az esetleges vérrögöket endoszkóposan eltávolítják, és a synechiát felszabadítják. A vizsgálat minden vérzésre vagy CSF-szivárgásra irányul. A pácienst az első három hétben heti rendszerességgel, majd a következő két találkozón háromhetente látják el. A gyógyulás általában három-hat hétig tart. További időpontok egyeztetése szükség szerint történik II. Neuroradiológiai értékelés: A műtét utáni első vagy második napon korai MRI-t készítenek, hogy felmérjék a reszekció mértékét, a zsírgraft elhelyezkedését, ha van, és bármilyen hematóma jelenlétét. A sorozatfelvételt hat hónap elteltével, majd évente végezték el.

III. Endokrin vizsgálat: hypophysectomia esetén. IV. Szemészeti felmérés: soros látótér-, látásélesség- és szemfenékvizsgálatot végeznek minden betegnél, különösen a műtét előtti látásvesztésnél.