Reconstrução da Base do Crânio Após Ressecção Cranioendoscópica Endonasal Utilizando Enxertos Autólogos

Tipo de estudo:

Um estudo clínico prospectivo será realizado no período entre janeiro de 2018 e janeiro de 2020.

Ambiente de estudo:

Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital Universitário de Alexandria. Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário de Assiut.

Ferramentas de estudo:

Avaliação pré-operatória:

1. História pessoal: idade, sexo, estado civil, ocupação, número de filhos e história endócrina no caso de tumores hipofisários.
2. Apresentação: endócrina, visual, oculomotora e/ou cefaléia.
3. História terapêutica.
4. Antecedentes: cirurgia transesfenoidal, traumas e doenças nasais e/ou cirurgia.
5. Exame geral: incluindo características macroscópicas da doença de Cushing ou acromegalia.
6. Exame otorrinolaringológico completo incluindo avaliação da cavidade nasal, septo nasal quanto a desvios, perfurações e/ou aderências) e cornetos nasais; incluindo exame endoscópico nasal e avaliação odontológica.
7. Consulta de neurocirurgia.
8. Avaliação oftalmológica: acuidade visual, campo visual, exame de fundo de olho e visão de cores.

9. Avaliação radiológica:

   1. RM do cérebro: Um protocolo completo incluindo, pelo menos, imagens ponderadas em T1 e T2 e imagens pós-contraste ponderadas em T1 (gadolínio), nos três planos ortogonais em cortes máximos de 3 mm: para avaliação do local do tumor, tamanho e extensão e envolvimento de grandes vasos sanguíneos e nervos.
   2. Tomografia computadorizada multislice do nariz e seios paranasais (janela óssea, de alta resolução, com contraste intravenoso, nos três planos ortogonais, com reconstrução tridimensional e em cortes máximos de 3 mm): para avaliação de anormalidades da cavidade nasal, incluindo o nariz septo, patologia sinusal, tipo de pneumatização do seio esfenoidal, etc.

10. Avaliação do estado geral do paciente:

    1. Hemograma completo: para avaliar anemia ou outras anormalidades hematológicas.
    2. Eletrólitos séricos: principalmente sódio e potássio.
    3. Glicemia em jejum e pós-prandial.
    4. ECG e ecocardiografia.

Técnicas Operatórias:

Após ressecção cranioendoscópica e remoção completa da lesão, o defeito da base do crânio será reparado de acordo com o seguinte esquema (modificado de Sigler et al) , osso, mucosa) Vazamento de alto fluxo → Reparo multicamada Autoenxerto (fáscia Lata, gordura, osso, mucosa)+ Retalho vascularizado intranasal.

Fatores modificadores (fatores que indicam a necessidade de retalho vascularizado independentemente do tipo de vazamento): doença de Cushing, obesidade mórbida, craniofaringioma, meningioma, abordagem estendida da base do crânio, grande defeito, cirurgia de revisão, história ou necessidade futura de tratamento com radiação.

Portanto, a técnica de reparo após extensa ressecção dural e óssea ou vazamento de alto fluxo incluirá várias camadas de fáscia lata com pedaços de tecido adiposo entre elas. Em seguida, um retalho nasoseptal (ou outro retalho vascularizado, por exemplo, corneto inferior pediculado posterior, corneto médio pediculado posterior, septal anterior bipediculado, corneto anterior inferior) será colhido e aplicado de acordo com a vascularização local.

Em seguida, um separador será aplicado; para evitar o futuro deslocamento acidental de enxertos durante a remoção do Merocel®, seguida pela colocação de um cateter de balão de Foley moderadamente inflado; para apoiar a reconstrução.

Ao final do procedimento, quando a hemostasia for alcançada, será realizada irrigação para remover eventuais resíduos ósseos ou coágulos sanguíneos das coanas e da nasofaringe. Em seguida, os cornetos médios serão suavemente reposicionados medialmente. Por fim, esponjas nasais de Merocel® (álcool polivinílico) serão colocadas na cavidade nasal em ambos os lados e hidratadas com soro fisiológico para expandir.

O reparo do vazamento de baixo fluxo será o mesmo da técnica anterior com a substituição do retalho vascularizado por enxerto de mucosa livre e sem necessidade de cateter de Foley.

Manejo pós-operatório imediato:

Nas próximas vinte e quatro horas, o paciente será monitorado na unidade de terapia intensiva, principalmente para diabetes insipidus (após cirurgia da hipófise), deterioração visual, qualquer vazamento de LCR, manifestações de meningite ou qualquer hemorragia.

A inspeção de vazamento de LCR fará parte da avaliação de rotina de todos os pacientes, tanto na sala de recuperação quanto nos dias após a cirurgia. Se o vazamento persistente de LCR se tornasse evidente, uma drenagem lombar era tentada antes da reexploração sob anestesia geral. Analgésicos serão prescritos rotineiramente. A profilaxia contra náuseas e vômitos pós-operatórios será realizada por administração intravenosa intraoperatória de dose única de um antiemético, ondansetrona 4 mg, bem como tamponamento da garganta para evitar que o sangramento intraoperatório escoe para o estômago.

Uma cefalosporina de terceira geração endovenosa será iniciada com a indução anestésica e continuada até a retirada do tamponamento nasal. Em seguida, os pacientes serão mantidos em um curso de cinco dias de um antibiótico oral; por segurança.

Os tampões nasais serão removidos no terceiro ou quinto dia de pós-operatório. Em seguida, o paciente será examinado sob orientação endoscópica.

Seguir:

I. Avaliação otorrinolaringológica: A primeira consulta será agendada uma semana após a cirurgia. Após a aplicação de anestesia tópica (lidocaína 10%), quaisquer coágulos sanguíneos serão removidos endoscopicamente e quaisquer sinéquias serão liberadas. O exame será para qualquer sangramento ou vazamento de LCR. O paciente será visto semanalmente nas primeiras três semanas e depois a cada três semanas nas próximas duas consultas. A cura geralmente ocorre de três a seis semanas. Outras consultas serão agendadas conforme necessário II. Avaliação neurorradiológica: A ressonância magnética precoce será obtida no primeiro ou segundo dia pós-operatório para avaliar a extensão da ressecção, a localização do enxerto de gordura, se houver, e a presença de qualquer hematoma. Imagens seriadas foram feitas após seis meses e depois anualmente.

III. Avaliação endócrina: em caso de hipofisectomia. 4. Avaliação oftalmológica: campo visual serial, acuidade visual e exames de fundo de olho serão feitos para cada paciente, especialmente aqueles com perda visual pré-operatória.