Rekonstrukce spodiny lebky po endonazální kranio-endoskopické resekci pomocí autologních štěpů

Typ studie:

Prospektivní klinická studie bude provedena v období od ledna 2018 do ledna 2020.

Studijní nastavení:

Otolaryngologické oddělení, Alexandrijská fakultní nemocnice. Otolaryngologické oddělení Fakultní nemocnice Assiut.

Studijní nástroje:

Předoperační vyšetření:

1. Osobní anamnéza: věk, pohlaví, rodinný stav, zaměstnání, počet dětí a endokrinní anamnéza v případě nádorů hypofýzy.
2. Prezentace: endokrinní, vizuální, okulomotorické a/nebo bolesti hlavy.
3. Terapeutická historie.
4. Minulá anamnéza: transsfenoidální chirurgie, trauma a nosní onemocnění a/nebo chirurgie.
5. Celkové vyšetření: včetně hrubých rysů Cushingovy choroby nebo akromegalie.
6. Kompletní ORL vyšetření včetně posouzení nosní dutiny, nosní přepážky na odchylku, perforaci a/nebo adheze) a nosní mušle; včetně nosního endoskopického vyšetření a stomatologického vyšetření.
7. Neurochirurgická konzultace.
8. Oftalmologické vyšetření: zraková ostrost, zorné pole, vyšetření očního pozadí a barevné vidění.

9. Radiologické vyšetření:

   1. MRI mozku: Kompletní protokol zahrnující alespoň T1 a T2 vážené snímky a T1 vážené postkontrastní (gadolinium) snímky ve třech ortogonálních rovinách v řezech max. 3 mm: pro posouzení místa nádoru, velikosti a rozšíření a postižení velkých krevních cév a nervů.
   2. Víceřezové CT vyšetření nosu a vedlejších nosních dutin (kostní okénko, vysoké rozlišení, s intravenózním kontrastem, ve třech ortogonálních rovinách, s trojrozměrnou rekonstrukcí a maximálně 3 mm řezy): pro posouzení abnormalit nosní dutiny včetně nosní septum, sinusová patologie, typ pneumatizace sfenoidálního sinu atd.

10. Hodnocení celkového stavu pacienta:

    1. Kompletní krevní obraz: k posouzení anémie nebo jiných hematologických abnormalit.
    2. Elektrolyty v séru: hlavně sodík a draslík.
    3. Hladina glukózy v krvi nalačno a po jídle.
    4. EKG a echokardiografie.

Operační techniky:

Po kranio-endoskopické resekci a úplném odstranění léze bude defekt spodiny lebeční opraven podle následujícího schématu (upraveno podle Sigler et al) Žádný únik → Žádná oprava nebo jedna vrstva Low-flow únik → Vícevrstvá oprava Autograft (fascia Lata, tuk , kost, sliznice) High-flow leak →Vícevrstvá reparace Autograft (fascia Lata, tuk, kost, sliznice)+ Intranazální vaskularizovaný lalok.

Modifikující faktory (faktory, které naznačují potřebu vaskularizovaného laloku bez ohledu na typ úniku): Cushingova choroba, morbidní obezita, kraniofaryngiom, meningiom, přístup rozšířené baze lební, velký defekt, revizní operace, anamnéza nebo budoucí potřeba radiační léčby.

Technika opravy po rozsáhlé durální a kostní resekci nebo úniku vysokého průtoku tedy bude zahrnovat více vrstev fascia lata s kousky tukové tkáně mezi nimi. Poté se odebere nazoseptální chlopeň (nebo jiný vaskularizovaný lalok, např. zadní pedikulární dolní skořepina, zadní pedikulární střední skořepina, bipedikální přední septa, přední dolní skořepina) a aplikuje se podle místní vaskularity.

Poté bude použit oddělovač; k zabránění budoucímu náhodnému uvolnění štěpů během odebírání Merocelu® s následným umístěním mírně nafouknutého Foleyho balónkového katétru; na podporu rekonstrukce.

Na konci procedury, kdy bude dosaženo hemostázy, se provede irigace k odstranění zbytků kostí nebo krevních sraženin z choán a nosohltanu. Poté budou střední turbináty jemně přemístěny mediálně. Nakonec se nosní houby Merocel® (polyvinylalkohol) umístí do nosní dutiny na obou stranách a hydratují se fyziologickým roztokem, aby expandovaly.

Oprava netěsnosti nízkého průtoku bude stejná jako u předchozí techniky s nahrazením vaskularizovaného laloku volným slizničním štěpem a bez nutnosti použití Foleyho katétru.

Časná pooperační léčba:

Následujících 24 hodin bude pacient sledován na jednotce intenzivní péče, zejména pro diabetes insipidus (po operaci hypofýzy), zhoršení zraku, případný únik mozkomíšního moku, projevy meningitidy nebo krvácení.

Kontrola úniku CSF bude součástí rutinního hodnocení každého pacienta, a to jak na dospávacím pokoji, tak ve dnech po operaci. Pokud se projevil přetrvávající únik CSF, byla před opětovným průzkumem v celkové anestezii vyzkoušena lumbální drenáž. Analgetika budou běžně předepisována. Profylaxe proti pooperační nevolnosti a zvracení bude dosaženo intraoperačním intravenózním podáním jedné dávky antiemetika, ondansetronu 4 mg, a také zábalem do krku, aby se zabránilo odtoku intraoperačního krvácení do žaludku.

Intravenózní aplikace cefalosporinu třetí generace bude zahájena indukcí anestezie a bude pokračovat až do odstranění nosního obalu. Poté budou pacienti udržováni na pětidenní kúře perorálního antibiotika; pro bezpečnost.

Nosní obklady budou odstraněny třetí nebo pátý pooperační den. Poté bude pacient vyšetřen pod endoskopickým vedením.

Následovat:

I. Otorinolaryngologické vyšetření: První návštěva v ordinaci bude naplánována po týdnu po operaci. Po aplikaci topické anestezie (lidokain 10 %) budou endoskopicky odstraněny případné krevní sraženiny a uvolněny veškeré synechie. Vyšetření bude na jakékoli krvácení nebo únik CSF. Pacient bude navštěvován každý týden po dobu prvních tří týdnů a poté každé tři týdny na dalších dvou schůzkách. K hojení obvykle dochází tři až šest týdnů. Další schůzky budou naplánovány dle potřeby II. Neuroradiologické vyšetření: První nebo druhý pooperační den bude provedeno časné MRI k posouzení rozsahu resekce, umístění tukového štěpu, pokud je přítomen, a přítomnosti jakéhokoli hematomu. Sériové snímkování bylo provedeno po šesti měsících a poté každoročně.

III. Endokrinní vyšetření: v případě hypofysektomie. IV. Oftalmologické vyšetření: sériové vyšetření zorného pole, zrakové ostrosti a fundu bude provedeno u každého pacienta, zejména u pacientů s předoperační ztrátou zraku.