Schädelbasisrekonstruktion nach endonasaler kranioendoskopischer Resektion mit autologen Transplantaten

Art des Studiums:

Eine prospektive klinische Studie wird im Zeitraum zwischen Januar 2018 und Januar 2020 durchgeführt.

Studieneinstellung:

Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Universitätskrankenhaus Alexandria. HNO-Abteilung, Universitätskrankenhaus Assiut.

Lernwerkzeuge:

Präoperative Bewertung:

1. Persönliche Vorgeschichte: Alter, Geschlecht, Familienstand, Beruf, Anzahl der Kinder und endokrine Vorgeschichte bei Hypophysentumoren.
2. Präsentation: endokrine, visuelle, okulomotorische und/oder Kopfschmerzen.
3. Therapeutische Geschichte.
4. Vorgeschichte: transsphenoidale Chirurgie, Trauma und Nasenerkrankungen und/oder Chirurgie.
5. Allgemeine Untersuchung: einschließlich grober Merkmale von Morbus Cushing oder Akromegalie.
6. Vollständige HNO-Untersuchung einschließlich Beurteilung der Nasenhöhle, Nasenscheidewand auf Deviation, Perforation und/oder Adhäsionen) und Nasenmuscheln; einschließlich nasaler endoskopischer Untersuchung und zahnärztlicher Beurteilung.
7. Neurochirurgische Beratung.
8. Augenärztliche Beurteilung: Sehschärfe, Gesichtsfeld, Fundusuntersuchung und Farbsehen.

9. Radiologische Beurteilung:

   1. MRT des Gehirns: Ein vollständiges Protokoll mit mindestens T1- und T2-gewichteten Bildern und T1-gewichteten Post-Kontrast (Gadolinium)-Bildern in den drei orthogonalen Ebenen bei maximal 3-mm-Schnitten: zur Beurteilung von Tumorort, -größe und Ausdehnung und Beteiligung großer Blutgefäße und Nerven.
   2. Mehrschicht-CT der Nase und der Nasennebenhöhlen (Knochenfenster, hochauflösend, mit intravenösem Kontrast, in den drei orthogonalen Ebenen, mit dreidimensionaler Rekonstruktion und maximal 3-mm-Schnitten): zur Beurteilung von Anomalien der Nasenhöhle einschließlich der Nase Septum, Nebenhöhlenpathologie, Art der Keilbeinhöhlenpneumatisierung etc.

10. Beurteilung des Allgemeinzustandes des Patienten:

    1. Vollständiges Blutbild: zur Beurteilung auf Anämie oder andere hämatologische Anomalien.
    2. Serumelektrolyte: hauptsächlich Natrium und Kalium.
    3. Nüchtern- und postprandialer Blutzuckerspiegel.
    4. EKG und Echokardiographie.

Operationstechniken:

Nach kranioendoskopischer Resektion und vollständiger Entfernung der Läsion wird der Schädelbasisdefekt nach folgendem Schema repariert (modifiziert nach Sigler et al) Keine Leckage → Keine Reparatur oder einlagig Low-Flow-Leckage → Mehrlagige Reparatur Autograft (Fascia Lata, fat , Knochen, Schleimhaut) High-Flow-Leckage → Mehrschichtige Reparatur Autograft (Fascia Lata, Fett, Knochen, Schleimhaut) + Intranasaler vaskularisierter Lappen.

Modifizierende Faktoren (Faktoren, die die Notwendigkeit eines vaskularisierten Lappens unabhängig von der Leckageart anzeigen): Cushing-Krankheit, krankhafte Fettleibigkeit, Kraniopharyngeom, Meningeom, erweiterter Schädelbasiszugang, großer Defekt, Revisionsoperation, frühere oder zukünftige Notwendigkeit einer Strahlenbehandlung.

Daher umfasst die Reparaturtechnik nach einer ausgedehnten Dura- und Knochenresektion oder einem High-Flow-Leck mehrere Schichten von Fascia lata mit dazwischen liegenden Fettgewebestücken. Danach wird ein Nasenseptumlappen (oder ein anderer vaskularisierter Lappen, z. B. hintere gestielte untere Nasenmuschel, hintere gestielte mittlere Nasenmuschel, zweigestielte vordere Septum, vordere untere Nasenmuschel) entnommen und entsprechend der lokalen Vaskularität angebracht.

Dann wird ein Trennzeichen angewendet; um ein zukünftiges versehentliches Verrutschen von Transplantaten während der Entfernung von Merocel® zu verhindern, gefolgt von der Platzierung eines mäßig aufgeblasenen Foley-Ballonkatheters; um den Wiederaufbau zu unterstützen.

Am Ende des Eingriffs, wenn die Hämostase erreicht ist, wird eine Spülung durchgeführt, um Knochenreste oder Blutgerinnsel aus den Choanen und dem Nasopharynx zu entfernen. Anschließend werden die mittleren Nasenmuscheln sanft nach medial reponiert. Schließlich werden Nasenschwämme aus Merocel® (Polyvinylalkohol) auf beiden Seiten in die Nasenhöhle gelegt und mit Kochsalzlösung hydratisiert, um sich auszudehnen.

Die Reparatur eines Low-Flow-Lecks ist die gleiche wie bei der vorherigen Technik, wobei der vaskularisierte Lappen durch ein freies Schleimhauttransplantat ersetzt wird und kein Foley-Katheter erforderlich ist.

Frühes postoperatives Management:

Für die nächsten 24 Stunden wird der Patient auf der Intensivstation überwacht, insbesondere auf Diabetes insipidus (nach Hypophysenoperation), Sehstörungen, Liquorverlust, Anzeichen einer Meningitis oder Blutungen.

Die Untersuchung auf Liquorlecks wird Teil der routinemäßigen Untersuchung jedes Patienten sein, sowohl im Aufwachraum als auch in den Tagen nach der Operation. Wenn sich ein anhaltendes Liquorleck zeigte, wurde eine Lumbaldrainage versucht, bevor eine erneute Exploration unter Vollnarkose durchgeführt wurde. Analgetika werden routinemäßig verschrieben. Die Prophylaxe gegen postoperative Übelkeit und Erbrechen wird durch eine intraoperative intravenöse Verabreichung einer Einzeldosis eines Antiemetikums, Ondansetron 4 mg, sowie einer Halspackung erreicht, um zu verhindern, dass intraoperative Blutungen in den Magen abfließen.

Eine intravenöse Gabe von Cephalosporin der dritten Generation wird mit der Narkoseeinleitung begonnen und bis zum Entfernen der Nasentamponade fortgesetzt. Dann werden die Patienten fünf Tage lang mit einem oralen Antibiotikum behandelt; zur Sicherheit.

Nasenpackungen werden am dritten oder fünften postoperativen Tag entfernt. Anschließend wird der Patient unter endoskopischer Kontrolle untersucht.

Nachverfolgen:

I. Otorhinolaryngologische Untersuchung: Der erste Arztbesuch wird eine Woche nach der Operation angesetzt. Nach Applikation einer Lokalanästhesie (Lidocain 10 %) werden etwaige Blutgerinnsel endoskopisch entfernt und etwaige Synechien freigesetzt. Die Untersuchung wird auf Blutungen oder Liquorleckagen durchgeführt. Der Patient wird in den ersten drei Wochen wöchentlich und dann alle drei Wochen für die nächsten zwei Termine gesehen. Die Heilung erfolgt in der Regel drei bis sechs Wochen. Weitere Termine werden nach Bedarf vereinbart II. Neuroradiologische Beurteilung: Am ersten oder zweiten postoperativen Tag wird ein frühes MRT durchgeführt, um das Ausmaß der Resektion, die Lage des Fetttransplantats, falls vorhanden, und das Vorhandensein eines Hämatoms zu beurteilen. Serielle Bildgebung wurde nach sechs Monaten und dann jährlich durchgeführt.

III. Endokrinologische Beurteilung: im Falle einer Hypophysektomie. IV. Augenärztliche Beurteilung: Serienmäßige Gesichtsfeld-, Visus- und Fundusuntersuchungen werden für jeden Patienten durchgeführt, insbesondere für Patienten mit präoperativem Sehverlust.