Reconstruction de la base du crâne après résection cranio-endoscopique endonasale à l'aide de greffes autologues

Type d'étude :

Une étude clinique prospective sera menée entre janvier 2018 et janvier 2020.

Cadre d'étude :

Service d'oto-rhino-laryngologie, hôpital universitaire d'Alexandrie. Service d'oto-rhino-laryngologie, hôpital universitaire d'Assiut.

Outils d'étude :

Évaluation préopératoire :

1. Antécédents personnels : âge, sexe, état civil, profession, nombre d'enfants, et antécédents endocriniens en cas de tumeurs hypophysaires.
2. Présentation : endocrinienne, visuelle, oculomotrice et/ou céphalée.
3. Antécédents thérapeutiques.
4. Antécédents : chirurgie trans-sphénoïdale, traumatologie et pathologies nasales et/ou chirurgie.
5. Examen général : y compris les caractéristiques macroscopiques de la maladie de Cushing ou de l'acromégalie.
6. Examen ORL complet comprenant une évaluation de la cavité nasale, de la cloison nasale (déviation, perforation et/ou adhérences) et des cornets nasaux ; y compris l'examen endoscopique nasal et l'évaluation dentaire.
7. Consultation neurochirurgicale.
8. Bilan ophtalmologique : acuité visuelle, champ visuel, examen du fond d'œil et vision des couleurs.

9. Bilan radiologique :

   1. IRM du cerveau : Un protocole complet comprenant au moins des images pondérées en T1 et T2 et des images post-contraste pondérées en T1 (gadolinium), dans les trois plans orthogonaux à des sections de 3 mm max : pour l'évaluation du site tumoral, de la taille et extension et atteinte des gros vaisseaux sanguins et des nerfs.
   2. Scanner multicoupe du nez et des sinus paranasaux (fenêtre osseuse, haute résolution, avec contraste intraveineux, dans les trois plans orthogonaux, avec reconstruction tridimensionnelle et coupes de 3 mm maximum) : pour l'évaluation des anomalies de la cavité nasale, y compris la septum, pathologie sinusale, type de pneumatisation du sinus sphénoïdal, etc.

10. Évaluation de l'état général du patient:

    1. Formule sanguine complète : pour évaluer l'anémie ou d'autres anomalies hématologiques.
    2. Électrolytes sériques : principalement sodium et potassium.
    3. Glycémie à jeun et postprandiale.
    4. ECG et échocardiographie.

Techniques opératoires :

Après résection cranio-endoscopique et élimination complète de la lésion, le défaut de la base du crâne sera réparé selon le schéma suivant (modifié de Sigler et al) Pas de fuite → Pas de réparation ou une seule couche Fuite à faible débit → Réparation multicouche Autogreffe (fascia Lata, graisse , os, muqueuse) Fuite à haut débit →Réparation multicouche Autogreffe (fascia Lata, graisse, os, muqueuse)+ Lambeau vascularisé intranasal.

Facteurs modificateurs (facteurs indiquant la nécessité d'un lambeau vascularisé quel que soit le type de fuite) : maladie de Cushing, obésité morbide, craniopharyngiome, méningiome, abord élargi de la base du crâne, gros défaut, chirurgie de révision, antécédents ou besoin futur de radiothérapie.

Ainsi, la technique de réparation après une résection étendue de la dure-mère et de l'os ou une fuite à haut débit comprendra plusieurs couches de fascia lata avec des morceaux de tissu adipeux entre les deux. Après cela, un lambeau nasoseptal (ou un autre lambeau vascularisé, par exemple, un cornet inférieur pédiculé postérieur, un cornet moyen pédiculé postérieur, un septum antérieur bipède, un cornet antéro-inférieur) sera prélevé et appliqué en fonction de la vascularisation locale.

Ensuite, un séparateur sera appliqué ; pour prévenir le délogement accidentel futur des greffons lors du retrait de Merocel®, suivi de la mise en place d'un cathéter à ballonnet de Foley modérément gonflé ; pour accompagner la reconstruction.

À la fin de la procédure, lorsque l'hémostase sera atteinte, une irrigation sera effectuée pour éliminer tout résidu osseux ou caillot sanguin des choanes et du nasopharynx. Ensuite, les cornets moyens seront doucement repositionnés médialement. Enfin, des éponges nasales Merocel® (alcool polyvinylique) seront placées dans la cavité nasale de chaque côté et hydratées avec une solution saline pour se dilater.

La réparation de la fuite à faible débit sera la même que la technique précédente avec le remplacement du lambeau vascularisé par un greffon muqueux libre et pas besoin de cathéter de Foley.

Prise en charge postopératoire précoce :

Pendant les vingt-quatre heures suivantes, le patient sera surveillé en réanimation, notamment pour un diabète insipide (après chirurgie hypophysaire), une altération de la vision, toute fuite de LCR, des manifestations de méningite ou toute hémorragie.

L'inspection des fuites de LCR fera partie de l'évaluation de routine de chaque patient, à la fois dans la salle de réveil et dans les jours suivant la chirurgie. Si une fuite persistante de LCR devenait évidente, un drainage lombaire était tenté avant une nouvelle exploration sous anesthésie générale. Des antalgiques seront systématiquement prescrits. La prophylaxie contre les nausées et vomissements postopératoires sera réalisée par l'administration intraveineuse peropératoire d'une dose unique d'un antiémétique, l'ondansétron 4 mg, ainsi que d'un pansement pour la gorge pour empêcher le saignement peropératoire de s'écouler dans l'estomac.

Une céphalosporine de troisième génération par voie intraveineuse sera débutée avec l'induction de l'anesthésie et poursuivie jusqu'au retrait du tampon nasal. Ensuite, les patients seront maintenus sur un cours de cinq jours d'un antibiotique oral; Pour la sécurité.

Les compresses nasales seront retirées au troisième ou cinquième jour postopératoire. Ensuite, le patient sera examiné sous guidage endoscopique.

Suivi:

I. Évaluation oto-rhino-laryngologique : la première visite au cabinet sera prévue une semaine après la chirurgie. Après l'application d'une anesthésie topique (lidocaïne 10 %), tous les caillots sanguins seront enlevés par endoscopie et toutes les synéchies seront libérées. L'examen sera pour tout saignement ou fuite de LCR. Le patient sera vu sur une base hebdomadaire pendant les trois premières semaines, puis toutes les trois semaines pour les deux rendez-vous suivants. La guérison se produit généralement de trois à six semaines. D'autres rendez-vous seront programmés si nécessaire II. Bilan neuro-radiologique : Une IRM précoce sera réalisée au premier ou deuxième jour postopératoire pour évaluer l'étendue de la résection, la localisation de la greffe graisseuse si elle est présente et la présence d'un éventuel hématome. L'imagerie en série a été réalisée au bout de six mois, puis annuellement.

III. Bilan endocrinien : en cas d'hypophysectomie. IV. Évaluation ophtalmologique : des examens en série du champ visuel, de l'acuité visuelle et du fond d'œil seront effectués pour chaque patient, en particulier ceux présentant une perte de vision préopératoire.