Rekonstruktion av skallbas efter endonasal kranioendoskopisk resektion med autologa transplantat

Typ av studie:

En prospektiv klinisk studie kommer att genomföras under perioden mellan januari 2018 och januari 2020.

Studiemiljö:

Otolaryngologisk avdelning, Alexandria University Hospital. Otolaryngologisk avdelning, Assiut Universitetssjukhus.

Studieverktyg:

Preoperativ utvärdering:

1. Personlig historia: ålder, kön, civilstånd, yrke, antal barn och endokrinal historia vid hypofystumörer.
2. Presentation: endokrin, visuell, oculomotorisk och/eller huvudvärk.
3. Terapeutisk historia.
4. Tidigare historia: transsfenoidal kirurgi, trauma och nasala sjukdomar och/eller kirurgi.
5. Allmän undersökning: inklusive grova drag av Cushings sjukdom eller akromegali.
6. Fullständig ÖNH-undersökning inklusive bedömning av näshålan, nässkiljeväggen för avvikelse, perforering och/eller sammanväxningar) och nasala turbinater; inklusive nasal endoskopisk undersökning och tandbedömning.
7. Neurokirurgisk konsultation.
8. Oftalmologisk bedömning: synskärpa, synfält, ögonbottenundersökning och färgseende.

9. Radiologisk bedömning:

   1. MRT av hjärnan: Ett komplett protokoll inklusive åtminstone T1- och T2-viktade bilder och T1-viktade postkontrastbilder (gadolinium), i de tre ortogonala planen vid max 3 mm sektioner: för bedömning av tumörställe, storlek och förlängning och involvering av stora blodkärl och nerver.
   2. Multi-slice CT-skanning av näsan och paranasala bihålor (benfönster, hög upplösning, med intravenös kontrast, i de tre ortogonala planen, med tredimensionell rekonstruktion och max 3 mm sektioner): för bedömning av avvikelser i näshålan inklusive näsan septum, sinuspatologi, typ av sphenoid sinus pneumatisering, etc.

10. Bedömning av patientens allmänna tillstånd:

    1. Fullständigt blodvärde: för att bedöma för anemi eller andra hematologiska avvikelser.
    2. Serumelektrolyter: huvudsakligen natrium och kalium.
    3. Fastande och postprandial blodsockernivå.
    4. EKG och ekokardiografi.

Operativ teknik:

Efter kranio-endoskopisk resektion och fullständigt avlägsnande av lesionen kommer skallbasdefekten att repareras enligt följande schema (modifierad från Sigler et al) Inget läckage →Ingen reparation eller enstaka lager Lågflödesläcka → Flerskiktsreparation Autograft (fascia Lata, fett) , ben, slemhinna) Högflödesläcka →Flerskiktsreparation Autograft (fascia Lata, fett, ben, slemhinna)+ Intranasal vaskulariserad flik.

Modifierande faktorer (faktorer som indikerar behovet av en vaskulariserad flik oavsett läckagetyp): Cushings sjukdom, sjuklig fetma, kraniofaryngiom, meningiom, förlängd skallebas, stor defekt, revisionsoperation, historia av eller framtida behov av strålbehandling.

Så reparationsteknik efter omfattande dural- och benresektion eller högflödesläcka kommer att omfatta flera lager av fascia lata med bitar av fettvävnad emellan. Därefter kommer en nasoseptalflik (eller annan vaskulariserad flik, t.ex. posterior pediklad inferior turbinat, posterior pediklad mellanturbinat, bipediklad främre septal, främre inferior turbinat) att skördas och appliceras i enlighet med lokal vaskularitet.

Sedan kommer en separator att tillämpas; för att förhindra framtida oavsiktlig lossning av transplantat under Merocel®-borttagning, följt av placering av en måttligt uppblåst Foley-ballongkateter; för att stödja återuppbyggnaden.

I slutet av proceduren, när hemostas kommer att uppnås, kommer irrigation att utföras för att avlägsna eventuella benrester eller blodproppar från choanae och nasofarynx. Sedan kommer de mellersta turbinaterna att försiktigt omplaceras medialt. Äntligen kommer nasala Merocel® (polyvinylalkohol) svampar att placeras i näshålan på vardera sidan och hydreras med saltlösning för att expandera.

Reparation av lågflödesläcka kommer att vara densamma som den tidigare tekniken med ersättning av den vaskulariserade fliken med fritt slemhinnetransplantat och inget behov av Foley-kateter.

Tidig postoperativ hantering:

Under de kommande tjugofyra timmarna kommer patienten att övervakas på intensivvårdsavdelningen, särskilt för diabetes insipidus (efter hypofyskirurgi), synförsämring, eventuell CSF-läcka, manifestationer av meningit eller blödning.

Inspektion för CSF-läckage kommer att vara en del av den rutinmässiga utvärderingen av varje patient, både i uppvakningsrummet och dagarna efter operationen. Om ett ihållande CSF-läckage blev uppenbart, prövades en lumbaldränage innan återutforskning under allmän anestesi. Analgetika kommer rutinmässigt att ordineras. Profylax mot postoperativt illamående och kräkningar kommer att uppnås genom en intraoperativ intravenös administrering av en engångsdos av ett antiemetikum, ondansetron 4 mg, samt en halsförpackning för att förhindra att intraoperativ blödning rinner ut i magen.

En intravenös tredje generationens cefalosporin kommer att påbörjas med anestesiinduktion och fortsätta tills näspackningen avlägsnats. Därefter kommer patienterna att hållas på en fem dagars kur av ett oralt antibiotikum; för säkerhet.

Näsförpackningar kommer att tas bort den tredje eller femte dagen efter operationen. Därefter kommer patienten att undersökas under endoskopisk ledning.

Uppföljning:

I. Otorhinolaryngologisk bedömning: Det första kontorsbesöket kommer att schemaläggas efter en vecka efter operationen. Efter applicering av topikal anestesi (lidokain 10%) kommer eventuella blodproppar att avlägsnas endoskopiskt och eventuella synekier kommer att frigöras. Undersökningen kommer att göras för eventuell blödning eller CSF-läckage. Patienten kommer att ses varje vecka under de första tre veckorna och sedan var tredje vecka för de kommande två mötena. Läkning sker vanligtvis tre till sex veckor. Ytterligare möten kommer att bokas vid behov II. Neuroradiologisk bedömning: Tidig MRT kommer att erhållas den första eller andra postoperativa dagen för att bedöma omfattningen av resektion, platsen för fetttransplantatet om ett sådant finns och förekomsten av eventuella hematom. Seriell avbildning gjordes efter sex månader och sedan årligen.

III. Endokrinal bedömning: vid hypofysektomi. IV. Oftalmologisk bedömning: seriellt synfält, synskärpa och ögonbottenundersökningar kommer att göras för varje patient, särskilt de med en preoperativ synförlust.