Rekonstruktion af kraniebasen efter endonasal kranioendoskopisk resektion ved hjælp af autologe transplantater

Type af undersøgelse:

Et prospektivt klinisk studie vil blive udført i perioden mellem januar 2018 og januar 2020.

Studiemiljø:

Otolaryngologisk afdeling, Alexandria Universitetshospital. Otolaryngologisk afdeling, Assiut Universitetshospital.

Studieværktøjer:

Præoperativ evaluering:

1. Personlig historie: alder, køn, civilstand, erhverv, antal børn og endokrin historie i tilfælde af hypofysetumorer.
2. Præsentation: endokrin, visuel, oculomotorisk og/eller hovedpine.
3. Terapeutisk historie.
4. Tidligere historie: trans-sphenoidal kirurgi, traumer og nasale sygdomme og/eller kirurgi.
5. Generel undersøgelse: inklusive grove træk ved Cushings sygdom eller akromegali.
6. Fuld ØNH-undersøgelse inklusive vurdering af næsehulen, næseskillevæggen for deviation, perforering og/eller adhæsioner) og nasale turbinater; herunder nasal endoskopisk undersøgelse og tandvurdering.
7. Neurokirurgisk konsultation.
8. Oftalmologisk vurdering: synsstyrke, synsfelt, fundusundersøgelse og farvesyn.

9. Radiologisk vurdering:

   1. MR af hjernen: En komplet protokol inklusive mindst T1- og T2-vægtede billeder og T1-vægtede post-kontrast (gadolinium) billeder, i de tre ortogonale planer ved maks. 3 mm snit: til vurdering af tumorsted, størrelse og forlængelse og involvering af store blodkar og nerver.
   2. Multi-slice CT-scanning af næse og paranasale bihuler (knoglevindue, høj opløsning, med intravenøs kontrast, i de tre ortogonale planer, med tredimensionel rekonstruktion og ved maksimalt 3 mm snit): til vurdering af abnormiteter i næsehulen, inklusive næsen septum, sinus patologi, type af sphenoid sinus pneumatisering mv.

10. Vurdering af patientens generelle tilstand:

    1. Fuldstændig blodtælling: for at vurdere for anæmi eller andre hæmatologiske abnormiteter.
    2. Serumelektrolytter: hovedsageligt natrium og kalium.
    3. Fastende og postprandiale blodsukkerniveau.
    4. EKG og ekkokardiografi.

Operative teknikker:

Efter kranio-endoskopisk resektion og fuldstændig fjernelse af læsionen vil kraniets basisdefekt blive repareret i henhold til følgende skema (modificeret fra Sigler et al) Ingen lækage →Ingen reparation eller enkeltlags lavflowlækage → Flerlagsreparation Autograft (fascia Lata, fedt) , knogle, slimhinde) High-flow lækage →Flerlags reparation Autograft (fascia Lata, fedt, knogle, slimhinde)+ Intranasal vaskulariseret flap.

Modificerende faktorer (faktorer, der indikerer behovet for en vaskulariseret flap uanset lækagetype): Cushings sygdom, sygelig fedme, kraniopharyngiom, meningeom, udvidet kraniebasetilgang, stor defekt, revisionsoperation, historie med eller fremtidigt behov for strålebehandling.

Så reparationsteknik efter omfattende dural- og knogleresektion eller højflowlækage vil omfatte flere lag af fascia lata med stykker fedtvæv imellem. Derefter vil en nasoseptal klap (eller anden vaskulariseret klap, f.eks. posterior pediklet inferior turbinat, posterior pediklet mellemturbinat, bipediklet anterior septal, anterior inferior turbinat) blive høstet og påført i henhold til lokal vaskularitet.

Derefter vil en separator blive anvendt; for at forhindre fremtidig utilsigtet forskydning af transplantater under Merocel®-fjernelse, efterfulgt af anbringelse af et moderat oppustet Foley-ballonkateter; at støtte genopbygningen.

Ved afslutningen af ​​proceduren, når hæmostase vil blive opnået, vil der blive udført skylning for at fjerne eventuelle knoglerester eller blodpropper fra choanae og nasopharynx. Derefter vil de midterste turbinater forsigtigt blive genplaceret medialt. Til sidst vil nasale Merocel® (polyvinylalkohol) svampe blive placeret i næsehulen på begge sider og hydreret med saltvand for at udvide sig.

Reparation af lavflowlækage vil være den samme som den tidligere teknik med udskiftning af den vaskulariserede flap med fri slimhindetransplantat og intet behov for Foley-kateter.

Tidlig postoperativ behandling:

I de næste fireogtyve timer vil patienten blive overvåget på intensivafdelingen, især for diabetes insipidus (efter hypofysekirurgi), synsforringelse, enhver CSF-lækage, manifestationer af meningitis eller enhver form for blødning.

Inspektion for CSF-lækage vil være en del af den rutinemæssige evaluering af hver patient, både på opvågningsrummet og i dagene efter operationen. Hvis vedvarende CSF-lækage blev tydelig, blev en lumbal dræning forsøgt før genudforskning under generel anæstesi. Analgetika vil rutinemæssigt blive ordineret. Profylakse mod postoperativ kvalme og opkastning vil blive opnået ved en intraoperativ intravenøs administration af en enkelt dosis af et antiemetikum, ondansetron 4 mg, samt en halspakke for at forhindre, at intraoperativ blødning løber ud i maven.

En intravenøs tredje generations cephalosporin vil blive startet med anæstesi-induktion og fortsættes indtil fjernelse af næsepakningen. Derefter vil patienterne blive holdt på et fem dages kursus med et oralt antibiotikum; for sikkerheden.

Næsepakninger vil blive fjernet på den tredje eller femte postoperative dag. Derefter vil patienten blive undersøgt under endoskopisk vejledning.

Opfølgning:

I. Otorhinolaryngologisk vurdering: Det første kontorbesøg vil blive planlagt efter en uge efter operationen. Efter påføring af topisk anæstesi (lidokain 10%) vil eventuelle blodpropper blive fjernet endoskopisk, og eventuelle synechier vil blive frigivet. Undersøgelsen vil være for enhver blødning eller CSF-lækage. Patienten vil blive tilset ugentligt de første tre uger og derefter hver tredje uge for de næste to aftaler. Heling sker normalt tre til seks uger. Yderligere aftaler vil blive planlagt efter behov II. Neuroradiologisk vurdering: Der vil blive foretaget tidlig MR på den første eller anden postoperative dag for at vurdere omfanget af resektion, placeringen af ​​fedttransplantatet, hvis et sådant er til stede, og tilstedeværelsen af ​​et eventuelt hæmatom. Seriel billeddannelse blev udført efter seks måneder og derefter årligt.

III. Endokrin vurdering: ved hypofysektomi. IV. Oftalmologisk vurdering: serielt synsfelt, synsstyrke og fundusundersøgelser vil blive udført for hver patient, især dem med et præoperativt synstab.