Ricostruzione della base cranica dopo resezione cranio-endoscopica endonasale mediante innesti autologhi

Tipo di studio:

Uno studio clinico prospettico sarà condotto nel periodo compreso tra gennaio 2018 e gennaio 2020.

Ambiente di studio:

Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Ospedale Universitario di Alessandria. Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Azienda Ospedaliera Universitaria Assiut.

Strumenti di studio:

Valutazione preoperatoria:

1. Storia personale: età, sesso, stato civile, occupazione, numero di figli e storia endocrina in caso di tumori ipofisari.
2. Presentazione: endocrina, visiva, oculomotoria e/o mal di testa.
3. Storia terapeutica.
4. Anamnesi passata: chirurgia transfenoidale, traumi e patologie nasali e/o interventi chirurgici.
5. Esame generale: comprese le caratteristiche macroscopiche della malattia di Cushing o dell'acromegalia.
6. Esame ORL completo compresa la valutazione della cavità nasale, setto nasale per deviazione, perforazione e/o aderenze) e turbinati nasali; compreso l'esame endoscopico nasale e la valutazione dentale.
7. Consultazione neurochirurgica.
8. Valutazione oftalmologica: acuità visiva, campo visivo, esame del fondo oculare e visione dei colori.

9. Valutazione radiologica:

   1. MRI del cervello: un protocollo completo comprendente almeno immagini pesate in T1 e T2 e immagini post-contrasto (gadolinio) pesate in T1, nei tre piani ortogonali a sezioni di massimo 3 mm: per la valutazione della sede del tumore, dimensione e estensione e coinvolgimento di grandi vasi sanguigni e nervi.
   2. TAC multistrato del naso e dei seni paranasali (finestra ossea, alta risoluzione, con contrasto endovenoso, nei tre piani ortogonali, con ricostruzione tridimensionale e sezioni di massimo 3 mm): per la valutazione delle anomalie delle cavità nasali compreso il setto, patologia del seno, tipo di pneumatizzazione del seno sfenoidale, ecc.

10. Valutazione delle condizioni generali del paziente:

    1. Emocromo completo: per valutare l'anemia o altre anomalie ematologiche.
    2. Elettroliti sierici: principalmente sodio e potassio.
    3. Glicemia a digiuno e postprandiale.
    4. ECG ed ecocardiografia.

Tecniche operative:

Dopo la resezione cranio-endoscopica e la rimozione completa della lesione, il difetto della base cranica sarà riparato secondo il seguente schema (modificato da Sigler et al) Nessuna perdita → Nessuna riparazione o singolo strato Perdita a basso flusso → Riparazione multistrato Autoinnesto (fascia Lata, grasso , osso, mucosa) Perdita ad alto flusso →Riparazione multistrato Autoinnesto (fascia lata, grasso, osso, mucosa)+ Lembo vascolarizzato intranasale.

Fattori modificanti (fattori che indicano la necessità di un lembo vascolarizzato indipendentemente dal tipo di perdita): malattia di Cushing, obesità patologica, craniofaringioma, meningioma, approccio esteso della base cranica, grande difetto, chirurgia di revisione, anamnesi o futura necessità di radioterapia.

Quindi la tecnica di riparazione dopo un'estesa resezione durale e ossea o perdita di flusso elevato includerà più strati di fascia lata con pezzi di tessuto adiposo in mezzo. Successivamente, verrà prelevato e applicato un lembo nasosettale (o altro lembo vascolarizzato, ad esempio turbinato inferiore peduncolato posteriore, turbinato medio peduncolato posteriore, setto anteriore bipeduncolato, turbinato inferiore anteriore) in base alla vascolarizzazione locale.

Quindi verrà applicato un separatore; per prevenire la futura dislocazione accidentale degli innesti durante la rimozione di Merocel®, seguita dal posizionamento di un catetere a palloncino di Foley moderatamente gonfiato; per sostenere la ricostruzione.

Al termine della procedura, quando sarà raggiunta l'emostasi, verrà eseguita l'irrigazione per rimuovere eventuali residui ossei o coaguli di sangue dalle coane e dal rinofaringe. Quindi, i turbinati medi saranno riposizionati medialmente. Infine, le spugne nasali Merocel® (alcool polivinilico) verranno posizionate nella cavità nasale su entrambi i lati e idratate con soluzione salina per espandersi.

La riparazione della perdita a basso flusso sarà la stessa della tecnica precedente con la sostituzione del lembo vascolarizzato con innesto di mucosa libera e senza necessità di catetere di Foley.

Gestione postoperatoria precoce:

Per le successive ventiquattr'ore, il paziente sarà monitorato nell'unità di terapia intensiva, in particolare per diabete insipido (dopo chirurgia ipofisaria), deterioramento visivo, qualsiasi perdita di liquido cerebrospinale, manifestazioni di meningite o qualsiasi emorragia.

L'ispezione per la perdita di liquido cerebrospinale farà parte della valutazione di routine di ogni paziente, sia nella sala risveglio che nei giorni successivi all'intervento. Se la perdita persistente di CSF diventava evidente, veniva provato un drenaggio lombare prima di una nuova esplorazione in anestesia generale. Gli analgesici saranno regolarmente prescritti. La profilassi contro la nausea e il vomito postoperatori sarà ottenuta mediante una somministrazione endovenosa intraoperatoria di una singola dose di un antiemetico, ondansetron 4 mg, nonché un impacco per la gola per impedire che il sanguinamento intraoperatorio si scarichi nello stomaco.

Verrà iniziata una cefalosporina di terza generazione per via endovenosa con l'induzione dell'anestesia e continuata fino alla rimozione del tampone nasale. Quindi, i pazienti seguiranno un ciclo di cinque giorni di un antibiotico orale; per sicurezza.

I tamponi nasali verranno rimossi in terza o quinta giornata postoperatoria. Quindi, il paziente sarà esaminato sotto guida endoscopica.

Seguito:

I. Valutazione otorinolaringoiatrica: la prima visita ambulatoriale sarà programmata dopo una settimana dall'intervento. Dopo l'applicazione di anestesia topica (lidocaina 10%), eventuali coaguli di sangue verranno rimossi endoscopicamente e le eventuali sinechie verranno rilasciate. L'esame riguarderà eventuali sanguinamenti o perdite di liquido cerebrospinale. Il paziente sarà visto su base settimanale per le prime tre settimane e poi ogni tre settimane per i prossimi due appuntamenti. La guarigione di solito avviene da tre a sei settimane. Ulteriori appuntamenti saranno programmati secondo necessità II. Valutazione neuroradiologica: la prima o la seconda giornata postoperatoria sarà eseguita una risonanza magnetica precoce per valutare l'estensione della resezione, la posizione dell'innesto di grasso, se presente, e la presenza di eventuali ematomi. L'imaging seriale è stato eseguito dopo sei mesi e poi ogni anno.

III. Valutazione endocrina: in caso di ipofisectomia. IV. Valutazione oftalmologica: il campo visivo seriale, l'acuità visiva e gli esami del fondo verranno eseguiti per ogni paziente, in particolare quelli con una perdita visiva preoperatoria.