Rekonstruksjon av skallebase etter endonasal kranio-endoskopisk reseksjon ved bruk av autologe transplantater

Type studie:

En prospektiv klinisk studie vil bli utført i perioden mellom januar 2018 og januar 2020.

Studieinnstilling:

Otolaryngologisk avdeling, Alexandria universitetssykehus. Otolaryngologisk avdeling, Assiut universitetssykehus.

Studieverktøy:

Preoperativ evaluering:

1. Personlig historie: alder, kjønn, sivilstatus, yrke, antall barn og endokrine historie i tilfelle hypofysesvulster.
2. Presentasjon: endokrine, visuelle, oculomotoriske og/eller hodepine.
3. Terapeutisk historie.
4. Tidligere historie: trans-sfenoidal kirurgi, traumer og nesesykdommer og/eller kirurgi.
5. Generell undersøkelse: inkludert grove trekk ved Cushings sykdom eller akromegali.
6. Full ØNH-undersøkelse inkludert vurdering av nesehulen, neseseptum for avvik, perforering og/eller adhesjoner) og neseturbinater; inkludert nasal endoskopisk undersøkelse og tannvurdering.
7. Nevrokirurgisk konsultasjon.
8. Oftalmologisk vurdering: synsskarphet, synsfelt, fundusundersøkelse og fargesyn.

9. Radiologisk vurdering:

   1. MR av hjernen: En komplett protokoll som inkluderer minst T1- og T2-vektede bilder og T1-vektede postkontrastbilder (gadolinium), i de tre ortogonale plan ved maks 3 mm seksjoner: for vurdering av tumorsted, størrelse og forlengelse og involvering av store blodårer og nerver.
   2. Multi-slice CT-skanning av nesen og paranasale bihuler (beinvindu, høy oppløsning, med intravenøs kontrast, i de tre ortogonale planene, med tredimensjonal rekonstruksjon og maksimalt 3 mm seksjoner): for vurdering av abnormiteter i nesehulen inkludert nesen septum, sinuspatologi, type sphenoid sinus pneumatisering, etc.

10. Vurdering av pasientens generelle tilstand:

    1. Fullstendig blodtelling: for å vurdere for anemi eller andre hematologiske abnormiteter.
    2. Serumelektrolytter: hovedsakelig natrium og kalium.
    3. Fastende og postprandiale blodsukkernivå.
    4. EKG og ekkokardiografi.

Operative teknikker:

Etter kranio-endoskopisk reseksjon og fullstendig fjerning av lesjonen vil hodehodedefekten bli reparert i henhold til følgende skjema (modifisert fra Sigler et al) Ingen lekkasje →Ingen reparasjon eller enkeltlags Lavstrømslekkasje → Flerlags reparasjon Autograft (fascia Lata, fett) , bein, slimhinne) Høyflyt-lekkasje →Flerlagsreparasjon Autograft (fascia Lata, fett, bein, slimhinne)+ Intranasal vaskularisert klaff.

Modifiserende faktorer (faktorer som indikerer behov for en vaskularisert klaff uavhengig av lekkasjetype): Cushingssykdom, sykelig overvekt, kraniofaryngiom, meningeom, utvidet hodeskalletilnærming, stor defekt, revisjonskirurgi, historie med eller fremtidig behov for strålebehandling.

Så reparasjonsteknikk etter omfattende dural- og benreseksjon eller høystrømningslekkasje vil omfatte flere lag med fascia lata med biter av fettvev i mellom. Deretter vil en nasoseptal klaff (eller annen vaskularisert klaff, f.eks. posterior pediklet nedre turbinat, bakre pediklet midtturbinat, bipediklet fremre septal, anterior inferior turbinat) høstes og påføres i henhold til lokal vaskularitet.

Deretter vil en skilletegn bli brukt; for å forhindre fremtidig utilsiktet forskyvning av transplantater under Merocel®-fjerning, etterfulgt av plassering av et moderat oppblåst Foley-ballongkateter; for å støtte gjenoppbyggingen.

På slutten av prosedyren, når hemostase vil bli oppnådd, vil vanning bli utført for å fjerne eventuelle beinrester eller blodpropp fra choanae og nasopharynx. Deretter vil de midterste turbinatene bli forsiktig reposisjonert medialt. Til slutt vil nasale Merocel® (polyvinylalkohol) svamper plasseres i nesehulen på hver side og hydreres med saltvann for å utvide seg.

Reparasjon av lavstrømslekkasje vil være den samme som forrige teknikk med erstatning av den vaskulariserte klaffen med fritt slimhinnetransplantat og ikke behov for Foley-kateter.

Tidlig postoperativ behandling:

I de neste tjuefire timene vil pasienten overvåkes på intensivavdelingen, spesielt for diabetes insipidus (etter hypofysekirurgi), synsforverring, eventuell CSF-lekkasje, manifestasjoner av meningitt eller enhver blødning.

Inspeksjon for CSF-lekkasje vil være en del av den rutinemessige evalueringen av hver pasient, både på utvinningsrommet og dagene etter operasjonen. Hvis vedvarende CSF-lekkasje ble tydelig, ble en lumbal drenasje forsøkt før re-utforskning under generell anestesi. Analgetika vil rutinemessig bli foreskrevet. Profylakse mot postoperativ kvalme og oppkast vil oppnås ved en intraoperativ intravenøs administrering av en enkelt dose av et antiemetikum, ondansetron 4 mg, samt en halspakke for å forhindre at intraoperativ blødning renner ut i magen.

En intravenøs tredjegenerasjons cefalosporin vil startes med anestesiinduksjon og fortsettes til fjerning av nesepakningen. Deretter vil pasientene holdes på en fem dagers kur med et oralt antibiotika; for sikkerhet.

Nesepakninger vil bli fjernet på den tredje eller femte postoperative dagen. Deretter vil pasienten bli undersøkt under endoskopisk veiledning.

Følge opp:

I. Otorhinolaryngologisk vurdering: Det første kontorbesøket vil bli planlagt etter en uke etter operasjonen. Etter påføring av lokalbedøvelse (lidokain 10%) vil eventuelle blodpropp fjernes endoskopisk og eventuelle synekier frigjøres. Undersøkelsen vil være for eventuell blødning eller CSF-lekkasje. Pasienten vil bli sett på ukentlig basis de første tre ukene og deretter hver tredje uke for de neste to avtalene. Helbredelse skjer vanligvis tre til seks uker. Ytterligere avtaler vil bli avtalt etter behov II. Nevro-radiologisk vurdering: Tidlig MR vil bli innhentet på den første eller andre postoperative dagen for å vurdere omfanget av reseksjon, plasseringen av fetttransplantatet hvis det er tilstede, og tilstedeværelsen av et eventuelt hematom. Seriell avbildning ble gjort etter seks måneder og deretter årlig.

III. Endokrin vurdering: ved hypofysektomi. IV. Oftalmologisk vurdering: serielt synsfelt, synsskarphet og fundusundersøkelser vil bli utført for hver pasient, spesielt de med et preoperativt synstap.