Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności podczas snu w reumatoidalnym zapaleniu stawów.

Wstęp:

Ponad połowa pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów ma współistniejącą bezsenność. Bezsenność może modyfikować ból, zmęczenie, jakość życia i choroby współistniejące, z którymi zmaga się wielu pacjentów. Aby rozwiązać ten problem, w 2015 roku w Centrum Reumatologii i Chorób Kręgosłupa w Regionie Stołecznym Danii utworzono pielęgniarską poradnię leczenia zaburzeń snu. Celem tej poradni jest rozpoznanie przyczyn i nasilenia bezsenności u pacjentów z zapalnymi chorobami stawów oraz leczenie niefarmakologiczne. Kwalifikujący się pacjenci mogą być kierowani do kliniki przez reumatologów i pielęgniarki reumatologiczne. Obecny projekt, zatytułowany Sleep-RA, ma na celu rozszerzenie opartych na dowodach możliwości niefarmakologicznego leczenia bezsenności w perspektywie biopsychospołecznej wśród pacjentów z zapalnymi chorobami stawów. Przede wszystkim chcemy ocenić skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności na efektywność snu u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów i współistniejącą bezsennością.

Reumatoidalne zapalenie stawów:

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła autoimmunologiczna choroba zapalna stawów (IJD), która atakuje stawy obwodowe. Zapalenie zazwyczaj powoduje tkliwość i obrzęk stawów oraz może wystąpić degradacja chrząstki i nadżerki kości. RZS rozpoznaje się na podstawie historii medycznej, badania fizykalnego, próbek krwi i badań obrazowych. Częstość występowania na świecie wynosi 0,4-1,3 % i RZS dotyka kobiety dwa-trzy razy częściej niż mężczyzn; początek występuje najczęściej w wieku 50-60 lat. Najczęściej stosowaną metodą monitorowania aktywności choroby jest wskaźnik aktywności choroby 28 (DAS28-CRP) oparty na liczbie 28 bolesnych i obrzękniętych stawów, białku C-reaktywnym (CRP) i „ogólnej ocenie pacjenta”. Leczenie reumatologiczne RZS ma na celu zmniejszenie aktywności choroby i jest przede wszystkim farmakologiczne z zastosowaniem syntetycznych leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby (csDMARD), w których lekiem pierwszego wyboru jest metotreksat. Biologiczne leki przeciwreumatyczne (bDMARD) stosuje się przy braku lub niewystarczającym działaniu csDMARD.

Konsekwencje i objawy RZS:

Ulepszenia we wczesnej diagnostyce i leczeniu lekami przeciwreumatycznymi zmniejszyły częstość występowania poważnych uszkodzeń stawów. Jednak RZS nadal powoduje sztywność i obrzęk stawów. Niektóre konsekwencje tych objawów i samego stanu zapalnego to: bezsenność, ból, zmęczenie, obniżona sprawność fizyczna, depresja i obniżona jakość życia. Około 60-80% pacjentów z RZS zgłasza bezsenność w porównaniu do 10-30% w populacji ogólnej. Pacjenci z RZS wskazują sen jako jedną z najważniejszych zmiennych oceniających ich leczenie lekami przeciwreumatycznymi, co wskazuje na wpływ snu na samopoczucie fizyczne i psychiczne. Ból jest również bardzo częstym objawem RZS i jest związany ze zmęczeniem, objawami depresyjnymi, bezsennością oraz niezdolnością do pracy i radzenia sobie z czynnościami społecznymi i domowymi. Co więcej, zmęczenie jest niemal powszechnie odczuwane przez osoby z RZS, podczas gdy poważne zmęczenie występuje w około 50% przypadków. Najsilniejszymi niezależnymi predyktorami zmęczenia są ból, bezsenność, depresja i sprawność fizyczna. Uważa się, że zmęczenie ma istotny wpływ na funkcjonowanie fizyczne i społeczne oraz korzystanie z opieki zdrowotnej i jest predyktorem dysfunkcji w pracy oraz ogólnego stanu zdrowia. Ból i zmęczenie są bardzo ważne dla dobrego samopoczucia pacjenta i mogą utrudniać leczenie innych objawów RZS.

Spać:

Powszechne definicje „dobrego” i „złego” snu w zdrowej populacji charakteryzują się subiektywną satysfakcją, odpowiednim czasem, odpowiednim czasem trwania, wysoką wydajnością i ciągłą czujnością w godzinach czuwania. Tak więc „zdrowy sen” jest postrzegany jako wielowymiarowy wzorzec snu i czuwania dostosowany do wymagań indywidualnych, społecznych i środowiskowych, który sprzyja dobremu samopoczuciu fizycznemu i psychicznemu. Te elementy są niezbędne do dobrego snu. Aby ustalić jasne znaczenie „zdrowego snu”, Buysse (2014) wprowadził model koncepcyjny. Zidentyfikowano pięć wymiarów snu, w tym: długość snu, ciągłość lub wydajność snu, czas, czujność/senność oraz satysfakcja/jakość (subiektywna ocena dobrego lub złego snu). W dziedzinie badań nad snem badania koncentrowały się głównie na negatywnych kierunkach i konsekwencjach snu, a niewiele badań dotyczyło konkretnie potencjalnych korzyści płynących z dobrego snu.

Jak stwierdzono wcześniej, pacjenci z RZS cierpią z powodu wielu konsekwencji i objawów związanych z chorobą, a większość z nich może być związana z bezsennością. Według badań obserwacyjnych jakość snu jest związana z bólem, zmęczeniem, jakością życia, depresją i aktywnością choroby wśród pacjentów z RZS. Bezsenność może stać się długotrwała, gdy czynnik wywołujący, np. zdiagnozowanie przewlekłej choroby, takiej jak RZS, jest w pewnym stopniu zastępowane utrwalaniem czynników poznawczych i behawioralnych.

Zaburzenia snu i terapia poznawczo-behawioralna bezsenności:

Złotym standardem identyfikacji bezsenności w warunkach klinicznych i badawczych jest polisomnografia (PSG), obiektywny test wieloparametryczny. Kwestionariusze Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) i Insomnia Severity Index (ISI) są najczęściej używanymi i zatwierdzonymi kwestionariuszami do oceny snu zgłaszanego przez pacjentów. PSQI został zwalidowany dla pacjentów z RZS i mierzy jakość snu i zaburzenia w ciągu poprzedniego miesiąca; rozróżnia „dobrych” i „złych” podkładów. W szczególności ukierunkowany na bezsenność, zawartość ISI odpowiada częściowo kryteriom diagnostycznym bezsenności zawartym w podręczniku diagnostycznym i statystycznym, wydanie 4 (DSM-IV). Aktygrafia (mała opaska na nadgarstek) jest najbardziej wiarygodną metodą oceny zachowania podczas snu/czuwania w czasie (dni lub tygodnie).

Bezsenność charakteryzuje się trudnościami z zasypianiem lub utrzymaniem snu zgodnie z przeznaczeniem, a bezsenność często prowadzi do niewłaściwych nawyków związanych ze snem i dysfunkcyjnych myśli związanych ze snem. Niemniej jednak leczenie bezsenności często opiera się na lekach nasennych, które mogą powodować działania niepożądane, takie jak tolerancja i uzależnienie. W przeciwieństwie do leczenia lekami nasennymi, terapia poznawczo-behawioralna bezsenności (CBT-i) wykazała długotrwały wpływ na sen. Do tej pory CBT-i testowano głównie na osobach cierpiących na bezsenność oraz na pacjentach z chorobą nowotworową lub chorobą psychiczną ze współistniejącą bezsennością. Jest to wieloskładnikowa interwencja, której celem jest nauczenie pacjentów o znaczeniu snu dla zdrowia i czynnikach na niego wpływających, wspieranie pacjentów w regulowaniu nawyków związanych ze snem i radzeniu sobie z problemami związanymi ze snem. CBT-i łączy w sobie różne komponenty: I) kontrolę bodźców (np. kojarzenie łóżka i sypialni ze snem), II) ograniczenie snu (np. zwiększenie homeostatycznego popędu do snu poprzez skrócenie czasu spędzonego w łóżku), III) terapia poznawcza (tj. odniesienie się do nieprzystosowawczych przekonań na temat snu oraz zmniejszenie pobudzenia i niepokoju związanego ze snem oraz konsekwencji braku snu), IV) higiena snu (tj. ustanowienie rutynowych zachowań w celu promowania regenerującego snu) i V) relaksacja.

W niedawnym badaniu w podstawowej opiece zdrowotnej CBT-I, prowadzone jako dwugodzinne sesje grupowe raz w tygodniu przez sześć tygodni z udziałem trzech do jedenastu uczestników, miało znaczący wpływ na bezsenność. Co więcej, grupowe interwencje CBT-i z udziałem czterech do sześciu uczestników mogą pomóc przełamać poczucie izolacji.

Racjonalne uzasadnienie:

Chociaż częstość występowania bezsenności u pacjentów z RZS jest wysoka, opublikowano wyniki tylko z nielicznych badań z randomizacją (RCT) w tej dziedzinie. Interwencja w większości tych badań opiera się na leczeniu lekami nasennymi lub innymi metodami farmaceutycznymi. Tylko dwa badania zostały zidentyfikowane jako badające sen jako główny wynik z podejściem niefarmakologicznym, oba z interwencją fizyczną. Według naszej wiedzy żaden RCT nie zbadał jeszcze wpływu CBT-i na bezsenność u pacjentów z RZS lub innymi (IJD). Jednak efekt CBT-i jest większy i trwalszy niż efekt leczenia farmaceutycznego, prawdopodobnie dlatego, że pacjenci uczą się umiejętności, które mogą wykorzystać do kontrolowania snu w późniejszym czasie. W Kopenhaskim Centrum Badań nad Zapaleniem Stawów (COPECARE) skuteczność treningu interwałowego o wysokiej intensywności na sen u pacjentów z RZS została niedawno zbadana w pilotażowym/wykonawczym RCT, dane są w trakcie przeglądu. Trening interwałowy o wysokiej intensywności może nie być atrakcyjny dla wszystkich pacjentów z RZS lub pacjentów z innymi IJD. Mając na celu oferowanie różnych niefarmakologicznych metod leczenia bezsenności w poradniach reumatologicznych, istotna jest ocena skuteczności CBT-i.

CBT-i jest często przeprowadzana przez pracowników służby zdrowia z przeszkoleniem i doświadczeniem w dziedzinie psychologii. Ponieważ ci specjaliści rzadko są włączeni w codzienną kliniczną praktykę szpitalną, trudno jest ustandaryzować prowadzoną przez psychologa CBT-i w ambulatoryjnym leczeniu bezsenności. Skuteczność kliniczna grupowej CBT-i prowadzonej przez pielęgniarki została potwierdzona w RCT w europejskich placówkach ogólnych.

Wcześniejsze grupowe interwencje psychologiczno-behawioralne, w tym CBT, były skuteczne w przypadku bólu, zmęczenia, sprawności fizycznej, dobrostanu psychicznego, aktywności społecznej i zasobów radzenia sobie wśród pacjentów z RZS, a CBT-i miało pozytywny wpływ na sen u osób z nowotwory i choroby psychiczne.

Cel i cele:

Celem Sleep-RA jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa CBT-i u pacjentów z RZS i współistniejącą bezsennością.

Główny cel: Porównanie wpływu CBT-i w porównaniu z grupą kontrolną na efektywność snu w siódmym tygodniu u pacjentów z RZS i współistniejącą bezsennością.

Kluczowe cele drugorzędne: Porównanie wpływu CBT-i, w porównaniu z grupą kontrolną, na zmiany w czuwaniu po zaśnięciu, całkowity czas snu, opóźnienie zasypiania, bezsenność, jakość snu, zmęczenie, wpływ choroby na RZS i objawy depresyjne z wartości wyjściowej do 26. tygodnia u pacjentów z RZS i współistniejącą bezsennością.