Kognitiivinen käyttäytymisterapia unettomuuteen nivelreumassa.

Esittely:

Yli puolella nivelreumapotilaista on samanaikainen unettomuus. Unettomuus voi muuttaa kipua, väsymystä, elämänlaatua ja muita sairauksia, joiden kanssa monet potilaat kamppailevat. Tämän ongelman ratkaisemiseksi perustettiin vuonna 2015 sairaanhoitajan johtama unipoliklinikka Reumatologian ja selkärangan sairauksien keskukseen Tanskan pääkaupunkiseudulle. Tämän klinikan tavoitteena on tunnistaa tulehduksellisia nivelsairauksia sairastavien potilaiden unettomuuden syyt ja vaikeusaste sekä hoitaa sitä ei-lääketieteellisin toimenpitein. Reumatologit ja reumatologia sairaanhoitajat voivat ohjata hoitoon kelpoisia potilaita. Nykyinen Sleep-RA-projekti on suunniteltu laajentamaan unettomuuden ei-lääketieteellisen hoidon näyttöön perustuvia mahdollisuuksia biopsykososiaalisesta näkökulmasta tulehduksellisista nivelsairauksista kärsivien potilaiden keskuudessa. Ensinnäkin haluamme arvioida unettomuuden kognitiivisen käyttäytymisterapian tehokkuutta unen tehokkuuteen potilailla, joilla on nivelreuma ja samanaikainen unettomuus.

Nivelreuma:

Nivelreuma (RA) on krooninen autoimmuunitulehduksellinen nivelsairaus (IJD), joka vaikuttaa perifeerisiin niveliin. Tulehdus aiheuttaa tyypillisesti arkoja ja turvonneita niveliä ja ruston hajoamista ja luueroosiota voi esiintyä. RA diagnosoidaan sairaushistorian, fyysisen tutkimuksen, verinäytteiden ja kuvantamisen perusteella. Maailmanlaajuinen esiintyvyys on 0,4-1,3 % ja nivelreuma sairastaa naisia ​​kaksi-kolme kertaa miehiä useammin; se alkaa useimmiten 50-60 vuoden iässä. Yleisimmin käytetty menetelmä sairauden aktiivisuuden seurantaan on Disease Activity Score 28 (DAS28-CRP), joka perustuu 28 arkojen ja turvonneiden nivelten yhteismäärään, C-reaktiiviseen proteiiniin (CRP) ja "potilaan kokonaisarviointiin". Nivelreuman reumatologinen hoito tähtää taudin aktiivisuuden vähentämiseen ja on ensisijaisesti farmakologista synteettisillä sairautta modifioivilla reumalääkkeillä (csDMARD), joissa metotreksaatti on ensimmäinen valintalääke. Biologisia reumalääkkeitä (bDMARD) käytetään, jos csDMARD:n vaikutus ei ole riittävä tai se ei ole riittävä.

RA:n seuraukset ja oireet:

Varhaisen diagnoosin ja reumalääkkeiden lääkehoidon parannukset ovat vähentäneet vakavien nivelvaurioiden ilmaantuvuutta. Kuitenkin RA aiheuttaa edelleen jäykkyyttä ja turvotusta nivelissä. Joitakin näiden oireiden ja tulehduksen seurauksia ovat: unettomuus, kipu, väsymys, fyysisen toiminnan heikkeneminen, masennus ja heikentynyt elämänlaatu. Noin 60-80 % nivelreumapotilaista ilmoittaa unettomuudesta verrattuna 10-30 %:iin yleisväestössä. Nivelreumapotilaat osoittavat unen yhdeksi tärkeimmistä muuttujista arvioitaessa heidän lääkehoitoaan reumalääkkeillä, mikä kertoo unen vaikutuksista fyysiseen ja henkiseen hyvinvointiin. Kipu on myös hyvin yleinen nivelreuman oire, ja se liittyy väsymykseen, masennusoireisiin, unettomuuteen ja kyvyttömyyteen työskennellä ja selviytyä sosiaalisista ja kodin toiminnoista. Lisäksi nivelreumaa sairastavat ihmiset kokevat väsymystä lähes yleisesti, kun taas vaikeaa väsymystä esiintyy noin 50 %:ssa tapauksista. Vahvimmat riippumattomat väsymyksen ennustajat ovat kipu, unettomuus, masennus ja fyysinen toimintakyky. Väsymyksen katsotaan vaikuttavan merkittävästi fyysiseen ja sosiaaliseen toimintaan ja terveydenhuollon käyttöön, ja se ennustaa työn toimintahäiriöitä ja yleistä terveydentilaa. Kipu ja väsymys ovat erittäin tärkeitä potilaan hyvinvoinnille ja voivat tehdä muiden nivelreumaoireiden hallinnasta haastavampaa.

Nukkua:

Yleisille "hyvän" ja "huonon" unen määritelmille terveellä väestöllä on tunnusomaista subjektiivinen tyytyväisyys, sopiva ajoitus, riittävä kesto, korkea tehokkuus ja jatkuva valppaus valveillaoloaikoina. Näin ollen "uniterveys" nähdään moniulotteisena unen-valveuden mallina, joka on mukautettu yksilöllisiin, sosiaalisiin ja ympäristön vaatimuksiin ja joka edistää fyysistä ja henkistä hyvinvointia. Nämä elementit ovat välttämättömiä hyvälle unelle. Buysse (2014) on ottanut käyttöön käsitemallin luodakseen selkeän "uniterveyden" merkityksen. Viisi unen ulottuvuutta tunnistettiin merkityksellisiksi, mukaan lukien: unen kesto, unen jatkuvuus tai tehokkuus, ajoitus, vireys/uneliaisuus ja tyytyväisyys/laatu (subjektiivinen arvio hyvästä tai huonosta unesta). Unen tutkimusalueella tutkimukset ovat keskittyneet pääosin unen negatiivisiin suuntiin ja seurauksiin ja vain vähän on tutkittu erityisesti hyvän unen mahdollisia hyötyjä.

Kuten aiemmin on tunnistettu, nivelreumapotilaat kärsivät monista sairauksiin liittyvistä seurauksista ja oireista, ja useimmat niistä voivat liittyä unettomuuteen. Havaintotutkimusten mukaan unen laatu liittyy nivelreumapotilaiden kipuun, väsymykseen, elämänlaatuun, masennukseen ja sairauden aktiivisuuteen. Unettomuus voi muuttua pitkäkestoiseksi, kun sitä aiheuttava tekijä mm. krooninen sairaus, koska nivelreuma on jossain määrin korvattu jatkuvilla kognitiivisilla ja käyttäytymistekijöillä.

Unihäiriöt ja kognitiivinen käyttäytymisterapia unettomuuteen:

Kultastandardi unettomuuden tunnistamisessa kliinisissä ja tutkimuksissa on polysomnografia (PSG), objektiivinen moniparametrinen testi. Kyselylomakkeet Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) ja Insomnia Severity Index (ISI) ovat eniten käytetyt ja validoidut kyselylomakkeet arvioitaessa potilaiden ilmoittamaa unta. PSQI on validoitu nivelreumapotilaille ja mittaa unen laatua ja unen häiriöitä edellisen kuukauden aikana; se tekee eron "hyvien" ja "huonojen" nukkujien välillä. Erityisesti unettomuuteen kohdistetun ISI:n sisältö vastaa osittain Diagnostic and Statistical Manual 4th Edition (DSM-IV) unettomuuden diagnostisia kriteerejä. Aktigrafia (pieni rannenauha) on kelvollisin tapa arvioida uni-/herääkäyttäytymistä ajan (päivien tai viikkojen) aikana.

Unettomuudelle on tyypillistä vaikeudet nukahtaa tai nukahtaa suunnitellusti, ja unettomuus johtaa usein sopimattomiin nukkumistottumuksiin ja uneen liittyviin toimintahäiriöihin. Siitä huolimatta unettomuuden hoito perustuu usein hypnoottisiin lääkkeisiin, jotka voivat aiheuttaa sivuvaikutuksia, kuten toleranssia ja riippuvuutta. Toisin kuin unettomuushoito, kognitiivinen käyttäytymisterapia unettomuuden hoitoon (CBT-i) on osoittanut pitkäaikaisia ​​vaikutuksia uneen. Toistaiseksi CBT-i:tä on testattu enimmäkseen unettomuuspotilailla ja potilailla, joilla on syöpä tai mielisairaus, johon liittyy unettomuutta. Se on monikomponenttinen interventio, jonka tavoitteena on opettaa potilaita unen terveyteen liittyvistä merkityksestä ja siihen vaikuttavista tekijöistä, tukea potilaita nukkumistottumustensa säätelyssä ja uneen liittyvien ongelmien ratkaisemisessa. CBT-i yhdistää erilaisia ​​komponentteja: I) ärsykkeen hallinta (esim. sängyn ja makuuhuoneen yhdistäminen uneen), II) unirajoitus (esim. homeostaattisen unen halun lisääminen lyhentämällä sängyssä vietettyä aikaa), III) kognitiivinen terapia (ts. unta koskeviin epäadaptatiivisiin uskomuksiin puuttuminen ja unen kiihottumisen ja ahdistuneisuuden vähentäminen ja unettomuuden seuraukset), IV) unihygienia (ts. käyttäytymisrutiinien luominen palauttavan unen edistämiseksi) ja V) rentoutumista.

Äskettäisessä perusterveydenhuollossa tehdyssä tutkimuksessa CBT-I, joka suoritettiin kahden tunnin ryhmäpohjaisissa istunnoissa kerran viikossa kuuden viikon ajan ja johon osallistui kolmesta yhteentoista osallistujaa, vaikutti merkittävästi unettomuuteen. Lisäksi ryhmäpohjaiset CBT-i:n interventiot, joissa on neljä tai kuusi osallistujaa, voivat auttaa murtamaan eristyneisyyden tunteen.

Perustelut:

Vaikka unettomuuden esiintyvyys on korkea nivelreumapotilailla, tällä alueella on julkaistu tuloksia vain harvoista satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista (RCT). Useimmissa tutkimuksissa interventio perustuu hoitoon hypnoottisilla lääkkeillä tai muilla lääkehoidoilla. Ainoastaan ​​kahdessa tutkimuksessa on havaittu, että unta on tutkittu ensisijaisena tuloksena ei-lääketieteellisellä lähestymistavalla, molemmissa on käytetty fyysistä harjoittelua interventioon. Tietojemme mukaan mikään RCT ei ole vielä tutkinut CBT-i:n vaikutusta unettomuuteen potilailla, joilla on nivelreuma tai muu (IJD). CBT-i:n vaikutus on kuitenkin suurempi ja kestävämpi kuin lääkehoitojen vaikutus, oletettavasti siksi, että potilaat oppivat taitoja, joita he voivat käyttää hallitsemaan unta myöhemmin. Kööpenhaminan niveltulehdustutkimuskeskuksessa (COPECARE) korkean intensiteetin intervalliharjoittelun tehokkuutta unen hoidossa nivelreumapotilailla on äskettäin tutkittu pilotti-/toteutettavuus-RCT-tutkimuksessa. Tietoja tarkastellaan parhaillaan. Korkean intensiteetin intervalliharjoittelu ei välttämättä miellytä kaikkia nivelreumapotilaita tai muita IJD-potilaita. CBT-i:n tehokkuuden arvioiminen on tarkoituksenmukaista, koska tarkoituksena on tarjota erilaisia ​​ei-lääketieteellisiä hoitoja unettomuuteen reumapoliklinikoissa.

CBT-i:n suorittavat usein terveydenhuollon ammattilaiset, joilla on koulutus ja kokemusta psykologiasta. Koska nämä ammattilaiset ovat harvoin integroituja päivittäiseen kliiniseen sairaalakäytäntöön, on vaikeaa standardoida psykologin johtamaa CBT-i:tä unettomuuden avohoidossa. Sairaanhoitajien johtaman ryhmäpohjaisen CBT-i:n kliininen tehokkuus on todistettu eurooppalaisissa yleislääkärin tutkimuksissa.

Aiemmat ryhmäpohjaiset psykologiset käyttäytymisinterventiot, mukaan lukien CBT, ovat olleet tehokkaita kivun, väsymyksen, fyysisen toiminnan, psykologisen hyvinvoinnin, sosiaalisen toiminnan ja selviytymisresurssien suhteen nivelreumapotilailla ja CBT-i-potilailla on ollut positiivinen vaikutus uneen potilailla, joilla on syöpä ja mielisairaus.

Tavoite ja tavoitteet:

Sleep-RA:n tavoitteena on arvioida CBT-i:n tehoa ja turvallisuutta potilailla, joilla on nivelreuma ja samanaikainen unettomuus.

Ensisijainen tavoite: Vertaa CBT-i:n vaikutusta vertailuryhmään verrattuna unen tehokkuuteen viikolla seitsemän potilailla, joilla on nivelreuma ja samanaikainen unettomuus.

Tärkeimmät toissijaiset tavoitteet: Vertaa CBT-i:n vaikutusta verrokkiryhmään verrattuna muutoksiin hereillä nukahtamisen jälkeen, kokonaisnukkumisaikaan, unen alkamislatenssiin, unettomuuteen, unen laatuun, väsymykseen, taudin nivelreuman vaikutuksiin ja masennusoireisiin. lähtötasosta viikolle 26 potilailla, joilla on nivelreuma ja samanaikainen unettomuus.