Bioimpedancja w czasie ciąży i porodu: badanie koncepcji bilansu płynów. (BiPAL)

Fizjologia układu sercowo-naczyniowego matki ewoluuje w trakcie ciąży, aby dostosować się do rosnącego płodu. Aby tętnica maciczna mogła dostarczać 10% całego rzutu serca matki, zachodzą znaczne zmiany strukturalne i fizjologiczne. Występuje 30% wzrost globalnej podatności tętniczej, głównie z powodu rozszerzenia naczyń na poziomie tętnic nerkowych, co prowadzi do zmniejszenia całkowitego oporu obwodowego. Objętość wyrzutowa wzrasta z powodu ekspansji osocza i zwiększenia całkowitej objętości krwi. Wszystkie przedziały wodne wykazują bezwzględny i względny wzrost wraz z postępem ciąży i ostatecznie woda stanowi największy składnik przyrostu masy ciała w czasie ciąży. Zmiany te były mierzone i znane klinicystom od dziesięcioleci. Jednak dopiero w niedawnej przeszłości możliwe znaczenie kliniczne oceny całkowitej wody w organizmie i zewnątrzkomórkowej wody w organizmie zostało zwiększone przez skrzyżowanie nadciśnienia tętniczego w ciąży z epidemiami otyłości.

Analiza impedancji bioelektrycznej (BIA) mierzy impedancję całego ciała (lub regionu) za pomocą prądu elektrycznego przesyłanego z różnymi częstotliwościami. Nowe techniki umożliwiają pomiar całkowitej wody w organizmie z podziałem na wodę pozakomórkową i wewnątrzkomórkową. Aktualne dowody sugerują, że BIA może dostarczyć przydatnych informacji nie tylko w różnych dobrze ugruntowanych grupach pacjentów (dializa nerek, niedożywienie), ale także u krytycznie chorych pacjentów z oparzeniami, urazami i sepsą, poddawanych resuscytacji płynowej.

Istnieje ograniczona liczba badań oceniających stosowanie BIA podczas ciąży. W podłużnym badaniu 126 kobiet w ciąży Piuri i współpracownicy ocenili zmiany w analizie impedancji biologicznej wśród kobiet w ciąży niskiego ryzyka rekrutowanych w pierwszym trymestrze ciąży i śledzili ich postępy. Odkryli, że kobiety, u których rozwinęły się nadciśnieniowe zaburzenia ciąży (HDP), wykazywały znacząco inną bioimpedancję niż kobiety kontrolne. Wskaźniki całkowitej zawartości wody w organizmie (TBW) różniły się znacznie istotnie od pierwszego trymestru. W ciążach urodzonych przez noworodki małe w stosunku do wieku ciążowego (SGA) wskaźniki te były odwrotne do wartości obserwowanych u pacjentek z HDP-średnim dla wieku ciążowego (AGA). TBW u tych pacjentek było istotnie zmniejszone w porównaniu z ciążami prawidłowymi. Autorzy doszli do wniosku, że impedancja bioelektryczna jest szybkim, prostym i nieinwazyjnym sposobem oceny zawartości TBW w czasie ciąży, a bioimpedancja może pomóc w identyfikacji na wczesnym etapie ciąży pacjentek zagrożonych rozwojem różnych fenotypów klinicznych nadciśnienia tętniczego w czasie ciąży i SGA płody.

W prospektywnym badaniu obserwacyjnym obejmującym 3000 kobiet w ciąży, Kent i współpracownicy zbadali zastosowanie wieloczęstotliwościowej segmentowej analizy impedancji bioelektrycznej w pierwszym trymestrze ciąży do oceny składu ciała matki jako czynników predykcyjnych zwiększonej masy urodzeniowej. Zaobserwowali, że w bezpośrednich pomiarach składu ciała masa urodzeniowa korelowała dodatnio z masą beztłuszczową matki, a nie z otyłością.

Na przebieg normalnej pracy może wpływać kilka czynników. Postulowano, że rutynowe podawanie płynów dożylnych w celu utrzymania odpowiedniego nawodnienia kobiety podczas porodu może skrócić okres skurczu i rozkurczu mięśnia macicy, a ostatecznie może skrócić czas trwania porodu. Sugerowano również, że płyny dożylne mogą zmniejszać częstość wykonywania cesarskich cięć (CS) w przypadku przedłużającego się porodu. I odwrotnie, nadmierne objętości płynów dożylnych mogą stanowić zagrożenie zarówno dla matki, jak i jej noworodka, przy czym różne płyny wiążą się z różnymi zagrożeniami.

W przeglądzie systematycznym Cochrane Dawood i współpracownicy stwierdzili, że podawanie płynów dożylnych w porównaniu z samym przyjmowaniem doustnym wykazało skrócenie czasu trwania porodu. Wyniki innych badań sugerowały, że jeśli zastosuje się politykę braku doustnego przyjmowania płynów, czas trwania porodu u nieródek można skrócić, podając płyny dożylne z szybkością 250 ml/godz. zamiast 125 ml/godz. Brak było jednak obiektywnej oceny stanu nawodnienia.

Jednak korzyści płynące z rutynowego podawania płynów dożylnych kobietom rodzącym nie zostały odpowiednio wyjaśnione, chociaż jest to szeroko przyjęta polityka i nie ma zgody co do rodzaju lub objętości płynów, które są wymagane, a nawet, czy płyny dożylne są w ogóle konieczne. Kobiety mogą być w stanie odpowiednio się nawodnić, jeśli pozwolono im na płyny ustne podczas porodu.

Zwiększona rekonwalescencja została początkowo wprowadzona dla pacjentów poddawanych minimalnie inwazyjnej operacji laparoskopowej. Po wprowadzeniu do chirurgii jelita grubego jest obecnie zalecany w wielu innych specjalnościach, w tym w położnictwie. Lepsza rekonwalescencja zmieniła sposób prowadzenia praktyki okołooperacyjnej. Podstawowym etosem przyspieszonego powrotu do zdrowia jest przyspieszenie powrotu pacjenta do zdrowia po zabiegu chirurgicznym i poprawa wyników leczenia, co wiąże się z korzyściami dla personelu i systemów opieki zdrowotnej.

Przed operacją pacjenci otrzymują jasne instrukcje dotyczące przyjmowania płynów i pokarmów. Obecnie dostępne są ograniczone dane dotyczące stanu nawodnienia w momencie przyjęcia do operacji. Kobietom operowanym rano w dniu przyjęcia zaleca się przestrzeganie następujących zaleceń: a) nie spożywać posiłków po godzinie 02:00. b) Mogą pić wodę do godziny 06:00. c) O godzinie 06:00 kobiety powinny spożyć 400 ml (2 x 200 ml butelki dostarczane w ambulatorium „pre-clerking”) wysokoenergetycznego napoju węglowodanowego przed udaniem się do szpitala. Kobiety powinny wtedy pozostać zerowe doustnie, chyba że zespół szpitalny zaleci inaczej. Ranitydynę i wszystkie rutynowe leki (o ile nie zalecono inaczej w planie opieki okołoporodowej) należy przyjmować o godzinie 06:00. Kobietom operowanym w godzinach popołudniowych zaleca się: a) zjedzenie lekkiego śniadania, takiego jak płatki zbożowe, tosty i owoce. b) Kobiety nie powinny jeść po godzinie 06:00, ale mogą pić wodę do godziny 10:00.

Zaburzenia nadciśnienia w czasie ciąży niosą ze sobą ryzyko dla matki i dziecka i są jedną z głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności matek na świecie. Badanie przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazało, że jedna trzecia ciężkich zachorowań matek była konsekwencją nadciśnienia tętniczego, a badanie przeprowadzone w USA wykazało, że ponad połowa przyjęć z powodu ostrej niewydolności nerek, jedna czwarta przyjęć z powodu koagulopatii i prawie jedna trzecia przyjęć u kobiet z zaburzeniami nadciśnienia tętniczego wystąpiły zaburzenia wentylacji lub naczyniowo-mózgowe.

W półpodłużnym badaniu kohortowym z Włoch Wilfried i współpracownicy zbadali zmiany w składzie płynów ustrojowych za pomocą analizatora bioimpedancji u kobiet ze stanem przedrzucawkowym o wczesnym początku (75 pacjentek) i stanem przedrzucawkowym o późnym początku (117 pacjentek) i porównali wyniki ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej. Zaobserwowali znaczące różnice w wodzie pozakomórkowej u kobiet ze stanem przedrzucawkowym w różnych trymestrach. Jednak zmian w płynach ustrojowych i stopnia nasilenia stanu przedrzucawkowego nie badano wcześniej. Inne stany, które mogą wpływać na skład wody w organizmie podczas ciąży, obejmują niepowściągliwe wymioty ciężarnych, słabą czynność nerek lub serca, duży krwotok poporodowy i posocznicę.