Bioimpedans under graviditet och förlossning: En vätskebalanskonceptstudie. (BiPAL)

Moderns kardiovaskulära fysiologi utvecklas under graviditeten för att tillgodose det växande fostret. För att livmoderartären ska kunna leverera 10 % av moderns hela hjärtminutvolym, sker avsevärda strukturella och fysiologiska förändringar. Det finns en 30% ökning av den globala arteriell efterlevnad, främst på grund av vasodilatation på nivån av njurartärerna, vilket leder till ett minskat totalt perifert motstånd. Slagvolymen ökar på grund av plasmaexpansionen och ökande totala blodvolymen. Alla vattenavdelningar visar en absolut och relativ ökning med fortskridande graviditet och så småningom utgör vatten den största komponenten av viktökning under graviditeten. Dessa förändringar har mätts och känts till för läkare i årtionden. Ändå är det först på senare tid som den möjliga kliniska relevansen av att bedöma totalt kroppsvatten och extracellulärt kroppsvatten har förstärkts genom korsningen av hypertensiva sjukdomar under graviditeten med fetmaepidemier.

Bio-elektrisk impedansanalys (BIA) mäter hela kroppens (eller regionala) impedans med hjälp av en elektrisk ström som överförs vid olika frekvenser. Nya tekniker möjliggör mätning av totalt kroppsvatten med separation i extracellulärt och intracellulärt vatten. Aktuella bevis tyder på att BIA kan ge användbar information inte bara i olika väletablerade patientgrupper (njurdialys, undernäring), utan även hos kritiskt sjuka patienter med brännskador, trauma och sepsis som genomgår vätskeupplivning.

Det finns ett begränsat antal studier som bedömer användningen av BIA under graviditet. I en longitudinell studie av 126 gravida kvinnor bedömde Piuri och kollegor förändringar av bioimpedansanalys bland lågriskgravida kvinnor som rekryterades under första trimestern och följde deras framsteg. De fann att kvinnor som utvecklade hypertensiva störningar av graviditeten (HDP) visade signifikant annorlunda bioimpedans från kontrollfall. Total Body Water (TBW)-index skilde sig mycket signifikant från den första trimestern. I graviditeter förlossade av nyfödda små för gestationsålder (SGA) var dessa index motsatsen till de värden som observerades hos patienter med HDP-medelvärde för graviditetsålder (AGA). TBW hos dessa patienter minskade signifikant jämfört med normala graviditeter. Författarna drog slutsatsen att den bioelektriska impedansen är ett snabbt, enkelt, icke-invasivt sätt att bedöma TBW-innehållet under graviditet och bioimpedans kan hjälpa till att tidigt i graviditeten identifiera patienter som riskerar att utveckla olika kliniska fenotyper av hypertensiv graviditetssjukdom och SGA foster.

I en prospektiv observationsstudie av 3 000 gravida kvinnor undersökte Kent och kollegor användningen av multifrekvens segmentell bioelektrisk impedansanalys under graviditetens första trimester för bedömning av moderns kroppssammansättning som prediktorer för ökad födelsevikt. De observerade att vid direkta mätningar av kroppssammansättning korrelerade födelsevikten positivt med maternell fettfri massa och inte fett.

Flera faktorer kan påverka utvecklingen av normal förlossning. Det har postulerats att rutinadministrering av intravenösa vätskor för att hålla kvinnor tillräckligt hydrerade under förlossningen kan minska perioden för sammandragning och avslappning av livmodermuskeln, och kan i slutändan minska förlossningens varaktighet. Det har också föreslagits att intravenös vätska kan minska antalet kejsarsnitt (CS) vid långvarig förlossning. Omvänt kan för stora volymer av intravenös vätska utgöra risker för både mamman och hennes nyfödda med olika vätskor som är förknippade med olika risker.

I en systematisk översikt av Cochrane rapporterade Dawood och kollegor att administrering av intravenösa vätskor jämfört med oralt intag enbart visade en minskning av förlossningens varaktighet. Resultaten från andra prövningar antydde att om en policy om inget oralt intag tillämpas, så kan förlossningens varaktighet hos kvinnor som inte är gravida förkortas genom administrering av intravenös vätska i en hastighet av 250 ml/timme snarare än 125 ml/timme. Det fanns dock ingen objektiv bedömning av hydreringsstatus.

Men fördelarna med rutinmässig administrering av intravenös vätska till födande kvinnor har inte klarlagts tillräckligt, även om det är en allmänt antagen policy, och det finns ingen konsensus om vilken typ eller volym av vätska som krävs, eller faktiskt, om intravenös vätska är överhuvudtaget nödvändigt. Kvinnor kanske kan återfukta sig själva om de fick orala vätskor under förlossningen.

Förbättrad återhämtning introducerades initialt för patienter som genomgick minimalt invasiv laparoskopisk kirurgi. Efter dess introduktion inom kolorektal kirurgi, förespråkas det nu för många andra specialiteter inklusive obstetrik. Förbättrad återhämtning har förändrat leveransen av perioperativ praktik. Kärnan i förbättrad återhämtning är att påskynda en patients återhämtning efter operation och förbättra patientresultaten, med tillhörande fördelar för personal och sjukvårdssystem.

Patienterna får tydliga instruktioner om vätske- och födointag innan operationen. För närvarande finns det begränsade data om vätsketillståndet vid tidpunkten för inläggning för operation. Kvinnor som opereras på inläggningsmorgonen rekommenderas att följa följande instruktioner: a) de ska inte äta mat efter kl. 02.00. b) De kan dricka vatten fram till kl. 06.00. c) Klockan 0600 bör kvinnor konsumera 400 ml (2x 200 ml flaskor levererade på poliklinisk "pre-clerking"-mottagning) av högenergikolhydratdryck innan de uppsöker sjukhus. Kvinnor ska då förbli noll genom munnen, såvida inte sjukhusteamet ger något annat råd. Ranitidin och alla rutinmediciner (såvida inte annat anges i förlossningsvårdsplanen) ska tas kl. 06.00. Kvinnor som opereras på eftermiddagen rekommenderas a) att äta lätt frukost såsom flingor, rostat bröd och frukt. b) Kvinnor ska inte äta mat efter kl. 06.00 men får dricka vatten till kl. 10.00.

Hypertensiva störningar under graviditeten medför risker för modern och barnet och det är en av de främsta orsakerna till mödrasjuklighet och dödlighet i världen. En brittisk studie rapporterade att en tredjedel av svår mödrasjuklighet var en följd av hypertoni och en studie utförd i USA fann att över hälften av inläggningarna för akut njursvikt, en fjärdedel av inläggningarna för koagulopati och nästan en tredjedel av inläggningarna för ventilation eller cerebrovaskulära störningar förekom hos kvinnor med hypertoni.

I en semi-longitudinell kohortstudie från Italien undersökte Wilfried och kollegor förändringar i kroppsvätskesammansättningen med hjälp av bioimpedansanalysator av kvinnor med tidig debut av havandeskapsförgiftning (75 försökspersoner) och sent insättande havandeskapsförgiftning (117 försökspersoner) och jämförde resultaten med friska kontroller. De observerade signifikant skillnad i extracellulärt vatten bland kvinnor med havandeskapsförgiftning över trimestern. Förändringar i kroppsvätska och svårighetsgrad av havandeskapsförgiftning har dock inte undersökts tidigare. Andra tillstånd som kan påverka kroppssammansättningen av vatten under graviditeten inkluderar hyperemesis gravidarum, dålig njur- eller hjärtfunktion, större postpartumblödning och sepsis.