Wpływ wstępnego ogrzewania konwekcyjnego na śródoperacyjne zdolności termoregulacyjne

Szacuje się, że do roku 2030 geriatryczna obecność w Stanach Zjednoczonych, definiowana jako każda osoba dorosła >65 roku życia, obejmie około 20% całej populacji. W związku z tym coraz ważniejsze staje się zrozumienie koncepcji medycznych odnoszących się do osób starszych. Jedną z takich koncepcji jest hipotermia – głęboka temperatura ciała < 36°C – dla której wiek >65 lat okazał się niezależnym czynnikiem ryzyka. To powikłanie jest szczególnie rozpowszechnione śródoperacyjnie z powodu stosowania środków znieczulenia ogólnego, niskiej temperatury otoczenia sali operacyjnej (OR) i upośledzonej regulacji termicznej u osób starszych.

Organizm ludzki wykorzystuje liczne mechanizmy do utrzymania homeostazy termicznej, w tym: behawioralne środki termoregulacji, pocenie się, przedwłośniczkowe rozszerzenie naczyń, niedrżące i drżące sposoby wytwarzania ciepła oraz skurcz naczyń tętniczo-żylnych. Pierwszą i prawdopodobnie najważniejszą reakcją regulacyjną jest zwężenie naczyń, które zwykle skutkuje redystrybucją krwi ze stosunkowo chłodnych obrzeży do cieplejszego przedziału rdzenia w celu ograniczenia ciepła metabolicznego do tkanek centralnych. Pacjenci poddawani znieczuleniu ogólnemu doświadczają zmniejszonego skurczu naczyń z powodu obniżonych progów odpowiedzi na zimno, podczas gdy pacjenci poddawani znieczuleniu zewnątrzoponowemu doświadczają blokad współczulnych, co skutkuje stępieniem odpowiedzi zwężających naczynia. Wszyscy chorzy doświadczają wyżej wymienionych działań niepożądanych środków znieczulających, jednak udowodniono, że osoby starsze są bardziej podatne na hipotermię ze względu na niższe progi skurczu naczyń – określone przez gradient temperatury 4°C między obwodem a rdzeniem.

Po raz pierwszy zbadany przez Kurza i in. w 1993 r. stwierdzono, że stosowanie znieczulenia podtlenkiem azotu i izofluranem prowadzi do obniżenia progu skurczu naczyń o około 1,2°C, wynoszącego 33,9 ± 0,6 u osób starszych w porównaniu z 35,1 ± 0,3 u młodych (p < 0,01). Temu pacjentowi ponownie przyjrzano się w badaniu z 1997 r., w którym zaobserwowano zmniejszenie progu skurczu naczyń podczas stosowania podtlenku azotu i sewofluranu o około 0,8°C u osób starszych przy 35,0 ± 0,8 w porównaniu z 35,8 ± 0,3 u młodych (p < 0,01). Jest to istotne, ponieważ od dawna wiadomo, że hipotermia śródoperacyjna prowadzi do działań niepożądanych, takich jak zwiększona częstość występowania niedokrwienia mięśnia sercowego, arytmii, stanów koagulopatii i zakażeń ran. W retrospektywnym badaniu kohortowym z 2014 roku przeprowadzonym przez Billetera i in. u pacjenta, u którego temperatura głęboka była niższa niż 35°C, śmiertelność wzrosła czterokrotnie, przy dwukrotnym wzroście liczby powikłań i sześciokrotnym wzroście częstości występowania udaru mózgu. Aby przeciwdziałać temu zaburzeniu termoregulacji u pacjentów, z biegiem czasu praktykowano liczne metody ogrzewania, aby zwiększyć normalną reakcję organizmu.

Jedną z metod stosowanych w celu zmniejszenia hipotermii śródoperacyjnej jest ogrzewanie pacjentów przed operacją za pomocą ogrzewaczy powierzchniowych skóry. Liczne badania wykazały, że nawet krótkie okresy wstępnego ogrzewania mogą znacznie poprawić temperaturę śródoperacyjną nawet do 75-90 minut po indukcji. W zabiegach trwających krócej niż 90 minut Horn i in. stwierdzili, że zaledwie 10 minut wstępnego ogrzewania zmniejszyło częstość występowania śródoperacyjnej hipotermii z 69% do zaledwie 13%, podczas gdy Torossian i in. zmniejszył częstość występowania z 60% do 38% w swoim badaniu, stosując samonagrzewający się koc przez 30 minut przed operacją. Badania wykazały również, że dłuższe wstępne rozgrzewanie, trwające 45-60 minut, może zapobiec hipotermii do 2 godzin po indukcji.

Chociaż przeprowadzono znaczące badania nad skutkami ogrzewania pacjentów przed poddaniem ich zabiegom chirurgicznym, skąpe dowody wskazują na wpływ ogrzewania wstępnego na osoby starsze. W jednym artykule dotyczącym wstępnego ogrzewania u osób starszych (średnia wieku ~72-73) stwierdzono, że po wstępnym ogrzewaniu przez 20 minut nie nastąpiła istotna zmiana w częstości występowania hipotermii, ale wystąpiła znacząca różnica w nasileniu hipotermii, kiedy to nastąpiło. Badanie to koncentrowało się jednak tylko na mężczyznach poddawanych przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego i cierpi na brak uogólnień. Ponieważ odsetek populacji geriatrycznej stale się powiększa i potencjalne skutki uboczne wynikające ze zwiększonej podatności na hipotermię śródoperacyjną, niezwykle ważne jest zbadanie metod przeciwdziałania temu dylematowi i poszerzenie bazy danych na ten temat.