Het effect van convectieve voorverwarming op intra-operatieve thermoregulerende mogelijkheden

Tegen het jaar 2030 zal de geriatrische aanwezigheid in de Verenigde Staten, gedefinieerd als elke volwassene >65 jaar, naar schatting ongeveer 20% van de gehele bevolking bereiken. Het begrijpen van medische concepten in relatie tot ouderen wordt dus steeds belangrijker. Eén zo'n concept is dat van hypothermie - een kernlichaamstemperatuur < 36°C - waarvoor leeftijd >65 een onafhankelijke risicofactor is gebleken. Deze complicatie komt vooral intra-operatief voor als gevolg van het gebruik van algemene anesthesie, koele omgevingstemperaturen in de operatiekamer (OK) en verminderde thermische regulatie bij ouderen.

Het menselijk lichaam maakt gebruik van tal van mechanismen om thermische homeostase te behouden, waaronder: gedragsmatige middelen voor thermoregulatie, zweten, precapillaire vasodilatatie, niet-rillende en rillende middelen voor warmteproductie en arterioveneuze shunt vasoconstrictie. De eerste en misschien wel belangrijkste regulerende reactie die optreedt, is die van vasoconstrictie, wat normaal gesproken resulteert in herverdeling van bloed van de relatief koele periferie naar het warmere kerncompartiment om de metabolische warmte te beperken tot de centrale weefsels. Patiënten die algemene anesthesie ondergaan, ervaren een verminderde vasoconstrictie als gevolg van verlaagde koude-responsdrempels, terwijl patiënten die epidurale anesthesie ondergaan sympathische blokkades ervaren die resulteren in afgestompte vasoconstrictieve reacties. Alle patiënten ervaren de bovengenoemde bijwerkingen van anesthetica, maar het is bewezen dat ouderen gevoeliger zijn voor hypothermie vanwege lagere vasoconstrictiedrempels - bepaald door een temperatuurgradiënt van 4°C tussen de periferie en de kern.

Voor het eerst onderzocht door Kurz et al. in 1993 werd ontdekt dat het gebruik van distikstofoxide en anesthesie met isofluraan leidde tot een ongeveer 1,2°C lagere vasoconstrictiedrempel van 33,9 ± 0,6 bij ouderen versus 35,1 ± 0,3 bij jongeren (p < 0,01). Dit onderwerp werd opnieuw bekeken in een studie uit 1997 waarin werd waargenomen dat de vasoconstrictiedrempel tijdens distikstofoxide en sevofluraan daalde met ongeveer 0,8°C bij ouderen met 35,0 ± 0,8 versus 35,8 ± 0,3 bij jongeren (p < 0,01). Dit is relevant omdat het al lang bekend is dat intraoperatieve hypothermie leidt tot nadelige gevolgen, zoals een verhoogde incidentie van myocardischemie, aritmieën, coagulopathische toestanden en wondinfecties. In een retrospectieve cohortstudie uit 2014 door Billeter et al. patiënten met een kerntemperatuur van <35°C hadden een viervoudige toename in mortaliteit met een verdubbeling van het aantal complicaties en een verzesvoudiging van de incidentie van een beroerte. Om dit thermoregulerende falen bij patiënten tegen te gaan, zijn er in de loop van de tijd talloze methoden van opwarming toegepast om de normale lichaamsreactie te versterken.

Een methode die wordt gebruikt om intraoperatieve onderkoeling te verminderen, is het opwarmen van patiënten vóór de operatie via huidoppervlakverwarmers. Talrijke onderzoeken hebben aangetoond dat zelfs korte perioden van voorverwarming de intraoperatieve temperatuur aanzienlijk kunnen verbeteren, tot wel 75-90 minuten na inductie. Bij procedures die minder dan 90 minuten duren, hebben Horn et al. ontdekte dat slechts 10 minuten voorverwarming de incidentie van intraoperatieve onderkoeling verminderde van 69% tot slechts 13%, terwijl Torossian et al. verminderde de incidentie van 60% naar 38% in zijn studie met behulp van een zelfverwarmende deken gedurende 30 minuten preoperatief. Studies hebben ook aangetoond dat langer voorverwarmen, van 45-60 minuten, onderkoeling tot 2 uur na inductie kan voorkomen.

Hoewel er veel onderzoek is gedaan naar de effecten van het opwarmen van patiënten voordat ze chirurgische ingrepen ondergaan, toont weinig bewijs het effect aan van voorverwarmen bij ouderen. In een artikel dat specifiek ging over voorverwarmen bij ouderen (gemiddelde leeftijd ~72-73) werd gevonden dat er na 20 minuten voorverwarmen geen significante verandering was in de incidentie van hypothermie, maar er was wel een significant verschil in ernst van onderkoeling toen het zich voordeed. Deze studie richtte zich echter alleen op mannen die een transurethrale resectie van de prostaat ondergingen en lijdt aan een gebrek aan generaliseerbaarheid. Nu het aandeel van de geriatrische bevolking blijft groeien en de mogelijke nadelige effecten als gevolg van hun verhoogde gevoeligheid voor intraoperatieve onderkoeling, is het van het grootste belang om methoden te onderzoeken om dit dilemma tegen te gaan en de database over dit onderwerp uit te breiden.