Infuzja magnezu w leczeniu bólu u pacjentów z urazami w stanie krytycznym

Jest to jednoośrodkowe, podwójnie ślepe, randomizowane badanie kontrolne mające na celu wykazanie skuteczności ciągłego, dożylnego podawania siarczanu magnezu w porównaniu z placebo w zmniejszaniu bólu u pacjentów z poważnymi obrażeniami.

Hipoteza badawcza Podstawowa hipoteza jest taka, że ​​ciągły wlew siarczanu magnezu znacznie zmniejszy zapotrzebowanie na opioidy i nasilenie bólu u pacjentów w stanie krytycznym.

Wstęp Magnez jest jednym z najobficiej występujących kationów w organizmie człowieka. Fizjologicznie aktywna forma magnezu, zjonizowany magnez, bierze udział w setkach reakcji enzymatycznych, które są ważne między innymi dla homeostazy, potencjałów czynnościowych i stabilności błon. i wsp.] Hipomagnezemia jest jednym z najczęstszych zaburzeń elektrolitowych u pacjenta hospitalizowanego, zwłaszcza w populacji krytycznie chorej. Badania wykazały, że niski poziom magnezu zwiększa śmiertelność i zachorowalność u krytycznie chorych pacjentów [Upala i wsp.], a zatem magnez jest często uzupełniany w przerywanych infuzjach. Poza swoją rolą w reakcjach enzymatycznych, około dwadzieścia lat temu odkryto, że magnez ma działanie przeciwbólowe. [Albrecht, i wsp.] Wydaje się, że nasila działanie przeciwbólowe morfiny, osłabia tolerancję morfiny i tłumi ból neuropatyczny. [Albrecht, i wsp.] Na poziomie mechanistycznym uważa się, że efekty te są drugorzędne w stosunku do magnezu regulującego napływ wapnia do komórek i antagonizującego receptory NMDA w ośrodkowym układzie nerwowym.

Magnez od dawna jest stosowany w profilaktyce i leczeniu stanu przedrzucawkowego i rzucawki. Typowy schemat dawkowania w tym układzie obejmuje nasycającą dawkę 4 g siarczanu magnezu, po której następuje wlew magnezu z szybkością 1-2 g/godz. W porównaniu ze schematami leczenia rzucawki, w badaniach oceniających rolę siarczanu magnezu w multimodalnym chirurgicznym leczeniu bólu konsekwentnie stosowano niższe dawki. Nawet przy takim dawkowaniu, liczne próby wykazały zmniejszenie bólu pooperacyjnego i zapotrzebowania na środki przeciwbólowe. [Albrecht, i wsp., Sousa i wsp., Hwang i wsp., Shariat i wsp.] W jednym przykładzie Shariat Moharari i inni zastosowali schemat 40 mg/kg magnezu w bolusie, a następnie infuzję 10 mg/kg/godz. u pacjentów po chirurgii przewodu pokarmowego w okresie okołooperacyjnym , bez skutków ubocznych. [Szariat, i inni]

Normalny zakres referencyjny dla magnezu w surowicy został określony jako około 0,7-1 mmol/l (1,5-2 mEq/l lub 1,7-2,4 mg/dl). [Williamson, i in.] Tramer i in. podali, że bolusowa dawka 3 g siarczanu magnezu, a następnie infuzja 0,5 g/godz. przez 20 godzin spowodowała wzrost magnezu w surowicy w porównaniu z wartością wyjściową o około 0,6 mmol/l. Pomimo wyższych poziomów magnezu w surowicy po leczeniu w grupie leczonej, nie odnotowano różnic w wynikach bezpieczeństwa w porównaniu z grupą kontrolną otrzymującą 0,9% chlorek sodu. [Tramer i in. al] Podobnie Ozcan i in. stwierdzili, że bolus siarczanu magnezu w dawce 30 mg/kg, a następnie infuzja 10 mg/kg/h przez 48 godzin spowodowały wzrost poziomu magnezu w surowicy w stosunku do wartości wyjściowych o około 0,7 mmol/l. Odnotowany wzrost poziomu magnezu w surowicy w tym badaniu również nie przełożył się na żadną różnicę w punktach końcowych bezpieczeństwa między grupą interwencyjną a grupą kontrolną otrzymującą 0,9% chlorek sodu. [Ozcan, i wsp.] Początkowe objawy toksyczności magnezu po podaniu siarczanu magnezu zgłaszano, gdy poziomy magnezu w surowicy przekraczały 3,5-5 mmol/l. [Lu, i in., Jahnen-Dechent i in.]

Pomimo pomyślnego zastosowania magnezu w leczeniu bólu okołooperacyjnego, nie znalazł on jeszcze zastosowania w populacjach pacjentów poza salą operacyjną. Biorąc pod uwagę potrzebę odpowiedniej kontroli bólu u pacjentów w stanie krytycznym z urazami, stosowanie magnezu do leczenia bólu może pomóc w zmniejszeniu zapotrzebowania na opioidy i zapewnić inny nieopioidowy dodatek do kontroli bólu.

Metody:

Wszyscy pacjenci urazowi przyjmowani na OIOM dla dorosłych są badani przesiewowo w ciągu pierwszych 24 godzin po przyjęciu. Jeśli spełnią kryteria dopuszczenia do badania, uzyskana zostanie świadoma zgoda. Pacjenci spełniający kryteria zostaną losowo przydzieleni przez Investigational Drug Service do wygenerowanego komputerowo, zaślepionego bloku, w stosunku 1:1 do leczenia siarczanem magnezu (odpowiednio rozcieńczonym roztworem soli zgodnie ze standardowymi procedurami) lub placebo (roztwór soli).

Podanie opioidów zostanie odnotowane zgodnie ze zwykłym protokołem pielęgniarskim w elektronicznym zapisie medialnym. Tętno, średnie ciśnienie tętnicze (MAP), częstość oddechów i RASS będą rejestrowane co najmniej co dwie godziny zgodnie z protokołem jednostkowym.

Arkusz badania zostanie wywieszony przy łóżku pacjenta w celu spójnego zbierania ocen bólu i CAM. Ból zostanie oceniony zgodnie z protokołem jednostkowym przy użyciu numerycznej skali oceny, gdzie zero oznacza brak bólu, a dziesięć oznacza najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić.

EMR zostanie poddany przeglądowi; podawanie opioidów, oceny bólu i parametry życiowe zostaną przeniesione do oddzielnego arkusza danych za pośrednictwem oprogramowania REDCap (Research Electronic Data Capture).

Podstawową miarą wyniku będzie całkowite zapotrzebowanie na opioidy podczas 24-godzinnego wlewu magnezu. Przeprowadziliśmy tę analizę mocy na podstawie niedawnego retrospektywnego badania kohortowego przeprowadzonego w naszej instytucji. [Hamrick, et al] Szacujemy, że zapotrzebowanie na OME w ciągu 24 godzin zmniejszy się z 70 mg w grupie kontrolnej do 50 mg w grupie leczonej, przy odchyleniu standardowym 50 mg w każdej grupie, co prowadzi do wielkości efektu 0,4. Używając programu statystycznego G*Power 3.0.1 z wielkością efektu 0,4, alfa 0,05, mocą 0,8 i równymi współczynnikami alokacji, wymagana byłaby wielkość próby 78 pacjentów na grupę.

Dane zostaną ocenione pod kątem normalności poprzez ocenę skośności rozkładu i kurtozy. W zależności od tych wyników do oceny pierwotnego wyniku całkowitej dawki opioidu zostaną użyte testy t lub testy sumy rang Wilcoxona dla dwóch grup. Inne dane, w tym oceny bólu, które są zbierane wielokrotnie, zostaną przeanalizowane za pomocą dwukierunkowej analizy wariancji z powtarzanymi pomiarami, z późniejszym porównaniem parami dla wszelkich istotnych wyników. Istotność statystyczna zostanie ustawiona na wartość P mniejszą niż 0,05. Wykorzystamy SAS do przeprowadzenia analizy statystycznej.