Magnesiuminfusie voor pijnbehandeling bij ernstig zieke traumapatiënten

Dit is een single-center, dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde studie om de effectiviteit aan te tonen van continue, intraveneuze toediening van magnesiumsulfaat in vergelijking met placebo bij het verminderen van pijn bij ernstig gewonde patiënten.

Onderzoekshypothese De primaire hypothese is dat continue infusie van magnesiumsulfaat de behoefte aan opioïden en pijnscores bij ernstig zieke patiënten aanzienlijk zal verminderen.

Achtergrond Magnesium is een van de meest voorkomende kationen in het menselijk lichaam. De fysiologisch actieve vorm van magnesium, geïoniseerd magnesium, is betrokken bij honderden enzymreacties die onder andere belangrijk zijn voor homeostase, actiepotentialen en membraanstabiliteit.[Seo, et al] Hypomagnesiëmie is een van de meest voorkomende elektrolytenstoornissen bij de gehospitaliseerde patiënt, vooral bij de ernstig zieke bevolking. Studies hebben aangetoond dat lage magnesiumgehaltes de mortaliteit en morbiditeit bij de ernstig zieke patiënt verhogen, [Upala, et al] en dus wordt magnesium vaak aangevuld met intermitterende infusie. Naast zijn rol in enzymreacties, werd ongeveer twintig jaar geleden ontdekt dat magnesium pijnstillende effecten heeft. [Albrecht, et al. Het lijkt de morfine-analgesie te versterken, de morfinetolerantie te verminderen en neuropathische pijn te onderdrukken. [Albrecht, et al] Op mechanistisch niveau wordt aangenomen dat deze effecten secundair zijn aan magnesium dat de calciuminstroom in cellen reguleert en NMDA-receptoren in het centrale zenuwstelsel tegenwerkt.

Magnesium wordt al lang gebruikt bij de preventie en behandeling van pre-eclampsie en eclampsie. Een typisch doseringsregime in deze setting omvat een oplaaddosis van 4 g magnesiumsulfaat, gevolgd door een magnesiuminfusie van 1-2 g/uur. In vergelijking met eclampsie-regimes, gebruiken studies die de rol van magnesiumsulfaat onderzoeken bij multimodale chirurgische pijnbestrijding consequent lagere doses. Zelfs met deze dosering hebben meerdere onderzoeken aangetoond dat postoperatieve pijn en analgetische vereisten zijn verminderd. [Albrecht, et al, Sousa, et al, Hwang, et al, Shariat, et al] In één voorbeeld gebruikten Shariat Moharari en anderen een regime van 40 mg/kg magnesiumbolus gevolgd door een infuus van 10 mg/kg/uur bij peri-operatieve gastro-intestinale chirurgiepatiënten , zonder nadelige effecten.[Shariat, e.a.]

Het normale referentiebereik voor serummagnesium is gedefinieerd als ongeveer 0,7-1 mmol/L (1,5-2 mEq/L of 1,7-2,4 mg/dL).[Williamson, et al] Tramer et al. rapporteerden dat een bolusdosis van 3 g magnesiumsulfaat gevolgd door een infuus van 0,5 g/uur gedurende 20 uur resulteerde in een verhoging van het serummagnesium van ongeveer 0,6 mmol/L ten opzichte van de uitgangswaarde. Ondanks de hogere serummagnesiumspiegels na de behandeling in de behandelingsgroep, werd er geen verschil in veiligheidsresultaten opgemerkt in vergelijking met de controlegroep die 0,9% natriumchloride kreeg. [Tramer, et al. al] Evenzo Ozcan et al. ontdekte dat een bolusdosis van 30 mg/kg magnesiumsulfaat gevolgd door een infuus van 10 mg/kg/uur gedurende 48 uur resulteerde in een verhoogde serummagnesiumspiegel ten opzichte van de uitgangswaarde met ongeveer 0,7 mmol/L. De geconstateerde toename van het serummagnesiumgehalte in deze studie vertaalde zich ook niet in enig verschil in veiligheidseindpunten tussen de interventiegroep en de controlegroep die 0,9% natriumchloride kregen. [Ozcan, et al. Er is gemeld dat de eerste tekenen van magnesiumtoxiciteit na toediening van magnesiumsulfaat optreden bij serummagnesiumspiegels van meer dan 3,5-5 mmol/L. [Lu, et al, Jahnen-Dechent, et al]

Ondanks het succesvolle gebruik van magnesium bij de behandeling van perioperatieve pijn, moet het nog worden toegepast bij patiëntenpopulaties buiten de operatiekamer. Gezien de behoefte aan adequate pijnbeheersing bij ernstig zieke patiënten met traumatisch letsel, kan het gebruik van magnesium voor pijnbeheersing helpen bij het verminderen van de behoefte aan opioïden en een andere niet-opioïde aanvulling bieden voor pijnbeheersing.

methoden:

Alle traumapatiënten die op een IC voor volwassenen worden opgenomen, worden de eerste 24 uur na opname gescreend. Als ze voldoen aan de criteria voor toelating tot het onderzoek, zal een geïnformeerde toestemming worden verkregen. Patiënten die in aanmerking komen, worden gerandomiseerd door de Investigational Drug Service in een door de computer gegenereerd, geblindeerd blok, 1:1 verhouding tot behandeling met ofwel magnesiumsulfaat (op de juiste wijze verdund in normale zoutoplossing volgens standaardprocedures) of placebo (normale zoutoplossing).

Toediening van opioïden wordt volgens het gebruikelijke verpleegprotocol geregistreerd in het elektronische mediadossier. Hartslag, gemiddelde arteriële druk (MAP), ademhalingsfrequentie en RASS worden ten minste om de twee uur geregistreerd per eenheidsprotocol.

Er zal een studiewerkblad aan het bed worden gehangen voor een consistente verzameling van pijnscores en CAM. Pijn wordt beoordeeld per eenheidsprotocol met behulp van de numerieke beoordelingsschaal, waarbij nul staat voor geen pijn en tien voor de ergst denkbare pijn.

Het EMR wordt herzien; toediening van opioïden, pijnscores en vitale functies worden overgebracht naar een apart gegevensblad via REDCap-software (Research Electronic Data Capture).

De primaire uitkomstmaat is de totale behoefte aan opioïden gedurende de 24 uur durende magnesiuminfusie. We hebben deze poweranalyse uitgevoerd op basis van een recente retrospectieve cohortstudie die is uitgevoerd bij onze instelling. [Hamrick, et al] We schatten dat de 24-uurs OME-behoefte zal afnemen van 70 mg in de controlegroep tot 50 mg in de behandelingsgroep, met een standaarddeviatie van 50 mg in elke groep, wat leidt tot een effectgrootte van 0,4. Met behulp van het statistische programma G*Power 3.0.1 met een effectgrootte van 0,4, alfa van 0,05, vermogen van 0,8 en gelijke allocatieratio's, zou een steekproefomvang van 78 patiënten per groep nodig zijn.

Gegevens zullen worden beoordeeld op normaliteit door verdelingscheefheid en kurtosis te beoordelen. Afhankelijk van deze resultaten zullen t-testen of Wilcoxon-rank-sum-testen voor twee groepen worden gebruikt om de primaire uitkomst van de totale dosis opioïden te beoordelen. Andere gegevens, waaronder pijnscores, die herhaaldelijk worden verzameld, zullen worden geanalyseerd met een variantieanalyse in twee richtingen met herhaalde metingen, met daaropvolgende paarsgewijze vergelijking voor eventuele significante bevindingen. Statistische significantie wordt gesteld op een P-waarde kleiner dan 0,05. We zullen SAS gebruiken om de statistische analyse uit te voeren.